王展福 李 健 鄧曉東 楊元東

(廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院外二科，梧州市 543002)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是我國(guó)肝膽外科常見(jiàn)病，其病情復(fù)雜，治療方式多樣，且結(jié)石殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素較多。臨床研究顯示[1-2]，膽管感染、膿腫、纖維化萎縮等是肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要病理改變，而矯正狹窄、去除病灶、取盡結(jié)石、防止復(fù)發(fā)等是其主要的治療方向。但由于結(jié)石存在于肝兩側(cè)，且表現(xiàn)出多灶性和廣泛性，常規(guī)手術(shù)治療難度大，殘余結(jié)石清除率低。伴隨醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在膽管結(jié)石中應(yīng)用廣泛，其中經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)和經(jīng)皮腎鏡(percutaneous nephroscopy，PCN)是膽道疾病治療中有效的新型微創(chuàng)方法[3]。本文對(duì)接診的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，探討PTCS、PCN聯(lián)合超聲碎石經(jīng)膽道造瘺竇道治療膽管結(jié)石的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月至2018年6月我院接診的64例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床資料，并按照治療方法的不同分為PTCS組和PCN組，每組32例。另選2015年1月至2016年6月采用常規(guī)手術(shù)治療的32例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為常規(guī)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、彩超等檢查確診；符合相應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證；知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；嚴(yán)重肝臟疾?。挥形改c道手術(shù)史；合并惡性腫瘤。三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法 常規(guī)組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行治療，即行膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)或胃腸吻合術(shù)。在超聲碎石經(jīng)膽道造瘺竇道治療基礎(chǔ)上，PTCS組給予PTCS治療：患者取截石位，行硬膜外麻醉，根據(jù)彩超定位進(jìn)行引導(dǎo)穿刺，穿刺時(shí)注意避開(kāi)血管，借助造影劑確認(rèn)穿刺針進(jìn)入膽管后，將導(dǎo)絲置入。竇道由8F擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張至18F，進(jìn)行最后一次竇道擴(kuò)張時(shí)，將套在擴(kuò)張器上的鞘管留于目標(biāo)膽管處。引流管留置1周后，利用纖維膽道鏡經(jīng)竇道進(jìn)行取石。術(shù)后根據(jù)造影結(jié)果確定拔管時(shí)間。PCN組給予PCN治療：患者取截石位，行硬膜外麻醉。將膽總管切開(kāi)，處理易取結(jié)石，然后將經(jīng)皮腎鏡插入，并注入生理鹽水?dāng)U充膽管，以確保清晰的手術(shù)視野。在PCN的直視下，用超聲碎石探針將結(jié)石中央頂住進(jìn)行碎石，并將負(fù)壓吸引裝置連于探針手柄上，吸出直徑約2～3 mm的結(jié)石。仔細(xì)觀察患者結(jié)石的情況，最大限度減少結(jié)石殘留，必要時(shí)可進(jìn)行肝切除術(shù)取石。三組患者術(shù)后均常規(guī)臥床、禁食1 d，并應(yīng)用抗生素和止血藥進(jìn)行術(shù)后處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、結(jié)石取凈率及術(shù)后3個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率。(2)并發(fā)癥：觀察切口感染、肺部感染、腹腔感染、膽汁漏、胸腔積液情況。(3)肝功能：測(cè)定患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月血清天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，多組比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 PTCS組和PCN組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，術(shù)中出血量和結(jié)石復(fù)發(fā)率均顯著低于常規(guī)組，結(jié)石取凈率明顯高于常規(guī)組(均P<0.05)，但PTCS組和PCN組組間上述臨床指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者臨床指標(biāo)比較

注：與常規(guī)組比較，*P<0.05。

2.2 并發(fā)癥情況比較 三組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.516，P=0.063)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 肝功能比較 術(shù)前，三組患者的AST和ALT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，三組患者的AST和ALT水平均顯著下降且PTCS組和PCN組AST、ALT水平均低于常規(guī)組(均P<0.05)；但PTCS組和PCN組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組患者肝功能比較 (x±s)

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與常規(guī)組比較，#P<0.05。

3 討 論

臨床實(shí)踐顯示[4-6]，肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、殘留率高等特點(diǎn)。常規(guī)手術(shù)雖具有一定的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)患者造成的損傷較大，已無(wú)法滿足患者日益增長(zhǎng)的健康需求。PTCS取石治療是借助穿刺并多次擴(kuò)張的方式，置入鞘管支撐，利用膽道鏡反復(fù)出入膽管，能夠?qū)崟r(shí)了解結(jié)石或病變膽管情況[7]，同時(shí)聯(lián)合超聲碎石可清除較大結(jié)石。PCN取石則借助超聲引導(dǎo)及負(fù)壓吸引使安全性提高。為研究PTCS、PCN聯(lián)合超聲碎石經(jīng)膽道造瘺竇道治療膽管結(jié)石的臨床效果，本文對(duì)接診患者的臨床資料展開(kāi)回顧性分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)手術(shù)治療相比，PTCS、PCN聯(lián)合超聲碎石經(jīng)膽道造瘺竇道治療患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短，術(shù)中出血量和結(jié)石復(fù)發(fā)率均顯著降低，結(jié)石取凈率明顯提高(均P<0.05)。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量是衡量手術(shù)安全性的重要指標(biāo)，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少可促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，降低意外風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。手術(shù)過(guò)程中硬質(zhì)膽道鏡操作可增大手術(shù)視野，提高操作準(zhǔn)確性和效率，縮短手術(shù)時(shí)間。器械在鞘管內(nèi)操作，減少了與組織管壁的接觸，從而減少術(shù)中出血。

本研究分析患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的AST和ALT水平，以評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)患者肝功能的影響。結(jié)果顯示，PTCS和PCN治療的患者，術(shù)后6個(gè)月的AST和ALT水平均較術(shù)前顯著下降，且明顯低于常規(guī)手術(shù)治療患者(均P<0.05)。這表明這兩種微創(chuàng)治療方法均有助于改善患者肝功能。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰的顯著優(yōu)勢(shì)，有助于術(shù)后機(jī)體臟器功能的恢復(fù)，保證了肝臟功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。超聲碎石系統(tǒng)的負(fù)壓吸引可帶走碎石產(chǎn)生的熱量，產(chǎn)生低壓，減少了手術(shù)操作對(duì)膽管造成的損傷，從而避免了細(xì)菌等進(jìn)入血液[8-9]。PTCS和PCN治療的患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(分別為9.38%和6.25%)均明顯低于常規(guī)手術(shù)治療患者，但三組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有報(bào)道稱(chēng)[10]，PTCS治療周期長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，而本研究得出的結(jié)論是PTCS和PCN均可改善患者的臨床治療效果，但二者的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因本研究樣本數(shù)量有限，仍有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，PTCS或PCN聯(lián)合超聲碎石經(jīng)膽道造瘺竇道治療均可顯著改善肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床指標(biāo)和肝臟生理功能，值得推廣應(yīng)用。