康華龍 溫時(shí)來 蔡 璐

(江西省贛州市人民醫(yī)院腫瘤科，贛州市 341000)

臨床上最早出現(xiàn)的消化道腫瘤血行轉(zhuǎn)移部位是肝臟。據(jù)報(bào)道，消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為50%，其中可進(jìn)行手術(shù)切除者占10%～20%[1-2]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)治療消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移具有一定的療效，但遠(yuǎn)期生存率欠佳，且多次操作可能損傷肝功能[3]。由此可見尋找一種更有效的治療手段具有很重要的臨床意義。微波消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)操作、消融快等特點(diǎn)，可有效延長患者生存期[4]。本研究擬通過探討TACE聯(lián)合微波消融治療消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移的臨床效果，為治療消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年8月因消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移到我院治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病灶均為消化道腫瘤，且已行手術(shù)切除；經(jīng)病理檢查、影像檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移病灶不超過5個(gè)，且腫瘤體積<肝臟體積的50%；肝功能Child-Pugh分級(jí)為 A級(jí)或B級(jí)；術(shù)前未接受任何放化療；患者自愿參加本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能衰竭；合并門靜脈癌栓或出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移；合并嚴(yán)重凝血功能障礙；存在TACE或微波消融術(shù)禁忌證；病歷及隨訪資料不完整。最終納入患者40例，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各20例。其中觀察組女12例，男8例；年齡43～86(57.23±12.67)歲；轉(zhuǎn)移病灶(2.03±0.65)個(gè)，轉(zhuǎn)移瘤最大徑(6.02±1.45)cm；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)8例，B級(jí)12例。對(duì)照組女11例，男9例；年齡44～85(57.13±12.77)歲；轉(zhuǎn)移病灶(2.06±0.69)個(gè)，轉(zhuǎn)移瘤最大徑(6.04±1.42)cm；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)7例，B級(jí)13例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受TACE治療：常規(guī)消毒鋪巾、局麻。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，采用血管造影儀觀測，將4FRH導(dǎo)管置于肝總動(dòng)脈造影，以確定腫瘤供血?jiǎng)用}。若不明確腫瘤供血?jiǎng)用}，可進(jìn)行雙側(cè)膈肌下動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈以及胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影來明確供血?jiǎng)用}。將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，采用同軸微導(dǎo)管插入腫瘤靶動(dòng)脈內(nèi)行超選擇性栓塞。肝動(dòng)脈內(nèi)灌注化療用藥為5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、絲裂霉素或表阿霉素等，根據(jù)患者體重、體表面積等情況計(jì)算藥物用量，灌注時(shí)間多為30 min。均采用超液態(tài)碘化油和絲裂霉素或表阿霉素混合制成乳劑，在透視下緩慢注入，必要時(shí)可聯(lián)合合適的直徑微球栓塞。栓塞結(jié)束后再次造影，以觀察栓塞效果。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合微波消融治療：微波消融于末次TACE治療1～2周進(jìn)行。在超聲或CT引導(dǎo)下采用微波消融治療儀，選取合適的進(jìn)針路徑及穿刺點(diǎn)，并插入微波消融針到腫瘤區(qū)域，根據(jù)病灶大小、形態(tài)設(shè)置消融參數(shù)，治療過程中連續(xù)監(jiān)測患者生命體征。消融范圍控制在腫瘤邊緣外0.5～1.0 cm，治療時(shí)間為5～15 min。消融術(shù)結(jié)束后，根據(jù)實(shí)際情況可采取電凝處理。術(shù)后常規(guī)抗感染及保肝等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床療效，治療前后T細(xì)胞亞群變化， 隨訪記錄患者治療后3、6、12個(gè)月的生存率。術(shù)后1個(gè)月，根據(jù)改良實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)[5]，包括疾病進(jìn)展、疾病穩(wěn)定、部分緩解和完全緩解四個(gè)等級(jí)。總有效率(%)=(部分緩解例數(shù)+完全緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)描述，組間比較用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較 [n(%)]

2.2 T細(xì)胞亞群比較 治療前，兩組T細(xì)胞亞群比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；與治療前相比，治療后觀察組CD8+水平顯著下降，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著上升(均P<0.05)；治療后，觀察組上述指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。與治療前相比，對(duì)照組治療后的T細(xì)胞亞群差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 (x±s)

續(xù)表2

組別nCD4+(%)治療前治療后CD4+/CD8+治療前治療后對(duì)照組2024.25±7.2126.45±7.851.52±0.481.61±0.52 觀察組2024.56±7.0133.56±9.56?1.53±0.462.36±0.68?t值 0.0182.5710.0233.918P值 0.9010.0140.884<0.001

注：與觀察組治療前比較，*P<0.05。

2.3 生存率比較 兩組患者3、6個(gè)月生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組12個(gè)月的生存率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的生存率比較 [n(%)]

3 討 論

由于肝臟血液循環(huán)豐富，消化道血流主要匯至門靜脈，腫瘤細(xì)胞可隨門靜脈入肝，腫瘤肝轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量[6]。外科手術(shù)是轉(zhuǎn)移性肝癌最主要的治療方式，但由于各種綜合因素，多數(shù)患者無法進(jìn)行外科手術(shù)，傳統(tǒng)的放化療毒副作用大，效果欠佳[7]。近年來，TACE治療肝轉(zhuǎn)移瘤取得一定的成效，但仍存在腫瘤控制率及存活率欠佳的問題[8]，因此單一療法的療效難以達(dá)到預(yù)期。臨床上微波消融術(shù)治療癌癥的應(yīng)用，為臨床治療肝轉(zhuǎn)移瘤提供了新的方向。

微波消融屬于局部熱消融，其原理是通過提高腫瘤內(nèi)溫度，促使腫瘤細(xì)胞凝固壞死，同時(shí)致使腫瘤血管透壁性壞死，從而達(dá)到腫瘤局部根除或原位滅活的效果[9]。微波對(duì)組織的損害有利于碘油及化療藥物在局部沉積，從而減輕對(duì)肝功能的影響；微波促使腫瘤凝固壞死可防止腫瘤區(qū)域血管再生[10-11]。微波消融術(shù)后，臨近肝組織內(nèi)的免疫細(xì)胞有所增加，提示患者的免疫功能增強(qiáng)[12]。本研究顯示，觀察組總有效率為85.0%，明顯高于對(duì)照組55.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后CD8+顯著下降，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著上升(均P<0.05)，與對(duì)照組治療后相比上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組12個(gè)月生存率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。這表明TACE聯(lián)合微波消融治療消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移療效顯著，可提高免疫功能，延長患者的生存期。陳威等[13]研究顯示，消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者采用TACE聯(lián)合微波消融術(shù)治療可提高近期臨床療效，延緩病情發(fā)展，改善預(yù)后，提高患者術(shù)后的生存率，與本研究結(jié)果一致。由于本研究樣本容量較小，且隨訪時(shí)間較短，結(jié)果可能存在一定的偏倚，需更大樣本容量及更長隨訪時(shí)間的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，TACE聯(lián)合微波消融治療消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移的療效顯著，可明顯改善機(jī)體免疫功能，提高患者術(shù)后生存率，值得臨床推廣。