時(shí)立平 王 琦 陶國(guó)青

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院胃腸外科，無(wú)錫 214000)

近年來(lái)，世界范圍內(nèi)的胃癌發(fā)病率正在增加，胃癌死亡人數(shù)占所有癌癥的5.2%[1]。胃癌根治術(shù)是治療早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。早發(fā)現(xiàn)、早治療的胃癌患者具有良好的遠(yuǎn)期預(yù)后，5年生存率超過(guò)90%[2]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)具有并發(fā)癥發(fā)生率低、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛用于胃癌的治療中[3]。調(diào)查顯示，胰腺上方胃左、胃右系膜為胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高的部位，切除胰腺上方全系膜可降低胃癌復(fù)發(fā)率和死亡率[4]。目前經(jīng)右側(cè)及經(jīng)左側(cè)腹腔鏡輔助胰腺上方胃系膜完整切除的胃癌根治術(shù)療效差異尚不明確，為此本研究觀察兩種入路方式對(duì)患者手術(shù)療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月20日至2019年1月30日在我院接受胰腺上方胃系膜切除治療的胃癌根治術(shù)患者82例，年齡40～77(53.6±5.1)歲；男44例，女38例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為經(jīng)右側(cè)組(接受經(jīng)右側(cè)胰腺上方胃系膜切除胃癌根治術(shù))與經(jīng)左側(cè)組(接受經(jīng)左側(cè)胰腺上方胃系膜切除胃癌根治術(shù))，各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前或手術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)診斷為胃癌，符合手術(shù)適應(yīng)證；年齡>18歲；了解本研究并簽署知情同意書(shū)；病例資料完整；可獲得隨訪；臨床TNM分期為I、Ⅱ、Ⅲ期胃癌；符合全系膜切除的適應(yīng)證；術(shù)前全身檢查提示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；休克、嚴(yán)重感染、凝血功能異常；正在參與其他研究；合并自身免疫性疾病；意識(shí)障礙。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 予全身麻醉，消毒鋪巾，建立CO2氣腹，氣腹壓力控制在12～15 mmHg。探查肝臟、系膜情況。(1)經(jīng)右側(cè)組接受經(jīng)右側(cè)胰腺上方胃系膜切除，自胃十二指腸動(dòng)脈前間隙，沿肝總動(dòng)脈間隙暴露胰腺上緣，向左完整切除胃左血管系膜及肝總血管系膜，然后暴露肝固有動(dòng)脈和門(mén)靜脈，完整切除門(mén)靜脈側(cè)方、胃右系膜以及兩個(gè)系膜中間連接區(qū)域。(2)經(jīng)左側(cè)組接受經(jīng)左側(cè)胰腺上方胃系膜切除，自胃左系膜中心胃左動(dòng)脈間隙暴露胰腺上緣，向左完成胃左系膜完整切除。沿肝總動(dòng)脈間隙向肝門(mén)完整切除胃右系膜、連接區(qū)域系膜，完成胰腺上方全系膜切除。(3)兩組均在淋巴結(jié)清掃完成后行胃切除，然后行消化道重建，檢查切口無(wú)出血及張力后留置胃管，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后出血、胃排空障礙、腹腔感染、肺部感染、吻合口漏、乳糜漏等。(3)術(shù)后病理：淋巴結(jié)清掃情況、腫瘤近遠(yuǎn)端切緣距離、病理TNM分期等。(4)術(shù)后一般情況：術(shù)后第2天采用疼痛評(píng)估量表評(píng)估術(shù)后疼痛程度(0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高)，<4分為輕微疼痛，4～7分為中度疼痛，>7分為疼痛劇烈；術(shù)后第7天采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)估量表評(píng)估術(shù)后睡眠情況，0～5分、6～10分、11～15分、16～21分分別表示睡眠質(zhì)量很好、較好、一般、很差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 經(jīng)右側(cè)組患者手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)左側(cè)組，術(shù)中出血量少于經(jīng)左側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(均P<0.05)；兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 (x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術(shù)后出血、胃排空障礙、腹腔感染、肺部感染、吻合口漏、切口感染、乳糜漏發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 術(shù)后病理 經(jīng)右側(cè)組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于經(jīng)左側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)；兩組腫瘤近端切緣距離、腫瘤遠(yuǎn)端切緣距離、病理TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后病理學(xué)結(jié)果比較

2.4 術(shù)后一般情況 兩組患者術(shù)后第2天疼痛評(píng)分、術(shù)后第7天睡眠評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后一般情況比較 (x±s，分)

3 討 論

與傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，此外腹腔鏡胃癌根治術(shù)視野清晰、手術(shù)操作更加精細(xì)，為胃系膜的完整切除提供了可能[5]。研究認(rèn)為胰腺上方胃左、胃右系膜切除可降低胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，改善患者預(yù)后[4]。目前，完整胰腺上方胃左、胃右系膜切除理念已經(jīng)被臨床醫(yī)生認(rèn)可，其療效已經(jīng)得到了大量研究證實(shí)，但該手術(shù)方式尚不成熟，手術(shù)規(guī)范尚處于不斷完善之中[6]。完整胃系膜切除手術(shù)復(fù)雜，胃系膜下方緊鄰胰腺，胃左與胃右側(cè)系膜緊鄰門(mén)靜脈、膈肌腳、肝總動(dòng)脈以及肝尾葉，操作復(fù)雜，系膜切除難度較大[7]。

目前，臨床通常采用經(jīng)左側(cè)入路進(jìn)行胰腺上方胃系膜完整切除，但近年來(lái)有少數(shù)研究提出經(jīng)右側(cè)入路進(jìn)行胃系膜完整切除[8]。本研究對(duì)兩種入路方式進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示，經(jīng)右側(cè)入路與經(jīng)左側(cè)入路患者在術(shù)后恢復(fù)(肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間)、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛程度、睡眠情況、術(shù)后腫瘤切緣距離、病理TNM分期等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與經(jīng)左側(cè)入路胰腺上方胃系膜完整切除患者比較，經(jīng)右側(cè)入路患者術(shù)中出血量更少、手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量更多(均P<0.05)。該結(jié)果提示，腹腔鏡下經(jīng)右側(cè)與經(jīng)左側(cè)胰腺上方胃系膜切除胃癌根治術(shù)療效相當(dāng)，但前者具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、淋巴結(jié)清掃數(shù)量多的優(yōu)點(diǎn)。究其原因，可能與右側(cè)入路從肝總動(dòng)脈間隙暴露胰腺上緣，其顯露良好，腹腔鏡視野更好，切除系膜操作更方便，手術(shù)張力更低有關(guān)，從而減少了淋巴結(jié)清掃障礙[9]。閔江等[10]觀察156例經(jīng)左側(cè)或右側(cè)入路胰腺上方胃系膜完整切除胃癌根治術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)右側(cè)入路患者手術(shù)出血較經(jīng)左側(cè)入路少，手術(shù)時(shí)間較經(jīng)左側(cè)入路縮短，且不影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效，與本研究結(jié)果相符，但其淋巴結(jié)清掃數(shù)目與經(jīng)左側(cè)入路差別不大，與本研究不同，可能與手術(shù)適應(yīng)證選擇、手術(shù)醫(yī)生操作等差異有關(guān)，研究結(jié)果仍需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)右側(cè)與經(jīng)左側(cè)胰腺上方胃系膜切除胃癌根治術(shù)近期療效相當(dāng)，但經(jīng)右側(cè)入路術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間縮短，淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多。