黃 昱 劉圣曜 劉 偉 羅人彰 楊帥智

(廣東省佛山市第五人民醫(yī)院，佛山市 528000)

手是日常生活、工作中使用頻率極高的功能器官之一，手外傷是臨床較為常見的外科損傷。因手部存在大量的神經、血管等組織，使手部外傷缺損的修復難度較大。動脈化靜脈皮瓣的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在操作簡單、厚薄適宜、取材部位廣泛等，因此認為其適用性更為理想[1]。本研究對比觀察前臂遠端掌側動脈化靜脈皮瓣與前臂游離動脈化靜脈皮瓣修復術治療手部軟組織缺損的應用效果?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年11月至2018年11月在我院接受診治的手部軟組織缺損患者90例為研究對象，其中采用前臂遠端掌側動脈化靜脈皮瓣修復術治療的45例為對照組，采用前臂游離動脈化靜脈皮瓣修復術治療的45例為觀察組。對照組男28例，女17例；年齡24～52(40.25±5.37)歲；致傷原因：銳器割傷12例，重物壓砸傷28例，撕脫傷3例，高溫機器壓傷2例；受傷部位：示指20例，中指11例，環(huán)指10例，小指2例，掌背側2例。觀察組男27例，女18例；年齡25～52(41.48±5.07)歲；致傷原因：銳器割傷11例，重物壓砸傷29例，撕脫傷2例，高溫機器壓傷3例；受傷部位：示指19例，中指12例，環(huán)指9例，小指3例，掌背側2例。納入標準：所有患者均行修復術治療；本研究獲患者及倫理委員會同意。排除標準：嚴重神經損傷者；伴隨其他重癥者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者接受前臂游離動脈化靜脈皮瓣修復術，具體操作如下。

1.2.1.1 皮瓣設計 在軟組織損傷的同側前臂掌端做皮瓣設計，皮瓣大小以創(chuàng)面損傷面積作為基礎參考值，確保皮瓣大于創(chuàng)面20%。另外，明確兩條皮瓣處在平行狀態(tài)，同時中間沒有直接交通支的靜脈干，以保證皮瓣縱軸與靜脈干的方向相同，然后明確兩條靜脈能夠在皮瓣上均勻分布[2]。

1.2.1.2 皮瓣切取 沿皮瓣的臨近一側皮緣切開，做銳性分離，在此過程中需要保護皮下淺靜脈主干及其關鍵屬支。然后逐漸向近端游離，確保長度充足，再向深層剝離一直到深筋膜淺層，在此過程中注意保護穿支血管。完成操作后切開深筋膜，將其與皮瓣的下皮做縫合處理，觀察較大穿支血管是否進入到皮瓣，若進入則可以進行后續(xù)操作。皮瓣游離完成后，于顯微鏡下進行皮下脂肪切除，然后對靜脈干間的直接通路做結扎，縫合后取下皮瓣[3]。

1.2.1.3 創(chuàng)面修復 取下皮瓣后不進行掉轉操作，在皮瓣臨近側保留出兩條靜脈干，吻合顯露的動脈與靜脈。另外，將相對較小的靜脈向靜脈膜相反一側做動脈化，促使粗大靜脈與指背靜脈實現(xiàn)吻合。

1.2.1.4 術后處理 術后指導患者將出現(xiàn)軟組織損傷一側抬高固定，絕對臥床休息1周左右，局部保溫燈照射，常規(guī)做抗感染及抗凝治療[4]。

1.2.2 對照組 患者接受前臂遠端掌側動脈化靜脈皮瓣修復術，其他操作與觀察組一致，在修復時與游離動脈化靜脈不同，在深筋膜層下間隙解剖游離皮瓣[5]。

1.3 觀察指標 對兩組患者術后皮瓣的成活率進行觀察記錄；采用總主動活動度(total active movement，TAM)評分法對術后功能進行評價，評分0～100分，分數(shù)越高則功能越強。對患者進行2年隨訪，觀察其恢復情況，包括愈合情況等，結合患者的切口狀況進行評估。觀察兩組患者的不良反應情況，如嚴重水腫、水泡等。

1.4 統(tǒng)計學處理 利用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 皮瓣成活率比較 觀察組皮瓣成活44例，成活率為97.78%。對照組皮瓣成活37例，成活率為82.22%。觀察組皮瓣成活率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.444，P=0.035)。

2.2 TAM評分比較 術前兩組TAM評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1周、1個月及2個月，觀察組的TAM評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者TAM評分比較 (x±s，分)

2.3 隨訪結果比較 觀察組患者的皮膚恢復正常率為95.56%，明顯高于對照組的82.22%；觀察組患者的愈合時間及皮瓣兩點辨別覺均明顯短/小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。觀察組患者嚴重色素沉著率為2.22%，明顯低于對照組的13.33%，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者隨訪結果比較

2.4 不良反應情況比較 觀察組不良反應發(fā)生率為4.44%，對照組不良反應發(fā)生率為22.22%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.5 典型病例 觀察組中1例患者的術前及術后恢復情況如圖1、圖2、圖3所示，術后3個月患者手功能恢復良好。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 [n(%)]

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 術后即刻，皮瓣血運良好

圖3 術后3個月手功能恢復滿意

3 討 論

軟組織損傷為人體軟組織基于暴力作用，或長時間慢性勞損而引發(fā)的創(chuàng)傷綜合征，其中多數(shù)患者均由暴力作用而引發(fā)。軟組織受到創(chuàng)傷后，最常見的表現(xiàn)是局部腫脹及疼痛，其原因在于軟組織損傷后會引起一系列的微循環(huán)障礙以及無菌性炎癥。針對軟組織損傷需要進行針對癥狀及病因的治療、物理治療、藥物干預、外科手術修復、早期限制活動、恢復期功能鍛煉等多個環(huán)節(jié)的治療。在手外科損傷患者中，最為常見的便是手部皮膚軟組織缺損，針對此類患者需要實施修復手術，而可應用的手術修復方式眾多[6-9]。有學者指出，動脈化靜脈皮瓣可有效提升整體治療效果。在修復的初期，細動脈血無法正常流動，僅有極少細動脈維持著緩慢的血流[10-11]?；诖?，經動脈短路的血流不能夠完全支持皮瓣成活，而細靜脈內部物質交換是確保皮瓣成活的關鍵。以上理論屬于動脈化靜脈皮瓣的成活機制[12-13]。本研究中，觀察組皮瓣成活率為97.78%，明顯高于對照組的 82.22%(P<0.05)，說明前臂游離動脈化靜脈皮瓣具有較高的存活率，皮瓣成活支持要素充足，可為皮瓣術后成活創(chuàng)造更為理想的條件。術前兩組TAM評分無顯著差異，術后1周、1個月及2個月觀察組的TAM評分均顯著高于對照組(均P<0.05)。分析其原因可能為，在微循環(huán)危象階段，皮瓣的灌注狀態(tài)得到改善，而進入到手術治療后的微循環(huán)重建過程中，動脈中的血液會經由多個渠道流入到微動脈，對皮瓣進行生理性灌注，改善皮膚血流，進而取得更高的皮瓣成活率。本研究中，觀察組患者的皮膚恢復正常率為 95.56%，明顯高于對照組的82.22%；愈合時間及皮瓣兩點辨別覺均明顯短/小于對照組，組間對比差異顯著(P<0.05)。嚴重色素沉著率為2.22%，明顯低于對照組的13.33%，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組所采用的前臂游離動脈化靜脈皮瓣對軟組織二次損傷較小，有助于皮瓣成活，同時也促使其術后恢復時間會相對縮短，皮膚的恢復效果也更為理想。本研究中，觀察組患者中有1例發(fā)生腫脹、1例遺留線性瘢痕，發(fā)生率為4.44%，對照組有10例患者分別發(fā)生腫脹、滲血以及水泡形成等。說明前臂游離動脈化靜脈皮瓣可降低患者所面臨的術后不良反應發(fā)生風險。其原因在于，對照組所采用的修復方式中，直接切斷的方式增加組織損傷程度，而觀察組的游離方式損傷較小，因此術后不容易出現(xiàn)嚴重腫脹等問題。以上結果均提示，將前臂游離動脈化靜脈皮瓣應用在修復術中可進一步提升治療效果，但需要嚴格控制手術適應證[14-15]。

綜上所述，將前臂游離動脈化靜脈皮瓣應用在手部軟組織缺損的修復中，有助于提升術后愈合及功能恢復效果，且不良反應發(fā)生率低。