黃小翠，栗順美，陳璇茹，李際強*

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院綜合三科，廣東 廣州 510006）

肺炎是病原體微生物、理化因素以及免疫損傷等引起的終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥，是呼吸系統(tǒng)的一種多發(fā)病和常見病。老年人由于呼吸系統(tǒng)防御功能減弱，組織器官退化，機體免疫功能減弱，易患肺炎。老年肺炎的臨床表現(xiàn)不典型，病情進展快，合并癥和并發(fā)癥較多，其發(fā)病率和死亡率明顯高于青年人[1]，且隨年齡的增長而上升，嚴重危害了老年人的身體健康和生活質(zhì)量。西醫(yī)治療老年肺炎，主要是用抗生素控制感染。對于老年患者而言，抗生素治療容易帶來肝腎功能不全及消化道癥狀等毒副作用[2]。而且長期使用抗生素容易引起體內(nèi)菌群失調(diào)，增加二重感染率[3]及導致假膜性腸炎的發(fā)生，亦易產(chǎn)生耐藥。

祖國醫(yī)學認為正氣虧虛，毒瘀互結(jié)是老年肺炎的基本病機，正氣虧虛貫穿老年肺炎的整個病程，并直接影響預后。而老年肺炎正氣虧虛又常常表現(xiàn)為氣陰兩虧、肺脾虛弱、腎氣不足。因此，益氣養(yǎng)陰、調(diào)補肺脾、補腎固元的治法貫穿病程的始終。中醫(yī)治療老年肺炎有其獨特的優(yōu)勢，本團隊近年來，通過中醫(yī)辨證，運用外治法雷火灸治療老年肺炎，取得良好的臨床治療效果，現(xiàn)論述如下。

1 老年肺炎的中醫(yī)病因病機

老年肺炎在中醫(yī)學屬風溫、咳嗽、喘證、痰飲、肺熱病等范疇。《素問·陰陽應象大論》文：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”?！鹅`樞·天年》曰：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤……”。《內(nèi)經(jīng)》中又有“正氣存內(nèi)。邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”等論述?！鹅`樞·百病始生》曰：“蓋無虛．故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形。兩虛相得，乃客其形。”根據(jù)上述中醫(yī)古籍所言，老年肺炎是在正氣不足的基礎上，多為感受風熱或風寒病邪入里化熱所致[4]。

現(xiàn)代一些學者[5]也認為正氣虧虛是老年人肺炎發(fā)病的根本，其中虛損是老年人最根本的生理病理特點，不管是肺脾氣虛、肺腎陰虛；還是肺脾腎陽虛，都能使人體的抵抗力降低，導致易感外邪，因此，老年人較青年人更易患肺炎。張志祖[6]等認為老年肺炎病機為本虛標實，本虛屬肺脾腎虛，標實乃風(寒)熱痰夾瘀。

因此，治療老年肺炎，根據(jù)老年人本虛的觀點，在祛邪同時，尚需固本。汪綺石在《理虛元鑒》中也提出“理虛三本”，本于肺、脾、腎，治法為清肺、調(diào)脾、補腎，其施治次序為“先以清金為主，金氣少肅，則以調(diào)脾為主，金土咸調(diào)，則以補腎要其終”[7]。

綜上所述，本虛是老年肺炎發(fā)病的內(nèi)在基礎，病位主要在肺，常累及心脾腎各臟，也是造成老年肺炎患者死亡率高的關鍵。在疾病發(fā)展過程中，其內(nèi)因是機體的正氣虧虛，外因是感受熱毒，故正氣虧虛和毒瘀互結(jié)為老年肺炎的基本病機[8]。故中醫(yī)治療則以調(diào)補脾肺、補腎固元為法。

2 正虛貫穿于老年肺炎各期

臨床上，對于老年肺炎的分期，現(xiàn)代各醫(yī)家對老年肺炎的辨證論治不盡相同，但正虛貫穿于老年肺炎各期。

甘盼盼等[9]以益氣調(diào)神作為老年肺炎的基本治療原則，將該病發(fā)展過程分為四期進行辨證施治:初期治以補肺益氣，調(diào)和營衛(wèi)；疾病進一步發(fā)展，肺脾同病，祛邪的同時顧護脾胃，以健脾助運；疾病進一步惡化，肺心腎三臟同病，治療以振奮心陽，資氣溫腎為主；病至后期，諸臟衰微，治以醒腦安神，峻補陽氣。

劉言等[10]根據(jù)病機將治療過程分為初期、遷延期和恢復期三期：①初期，老年人肺炎起病可表現(xiàn)為風熱犯肺或兼有熱毒壅等氣分證，而出現(xiàn)衛(wèi)氣同病的情況。臨床表現(xiàn)為惡風寒、發(fā)熱、汗出、乏力、短氣、咳嗽、咯白黏痰或黃痰、口干或口渴，舌質(zhì)暗紅或紅，苔黃，脈滑數(shù)或細數(shù)等。②遷延期，患者經(jīng)過初期治療，衛(wèi)分證基本消失，主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、口干或口渴等氣分證，同時，老年人多伴有乏力、氣短等正氣不足的表現(xiàn)。③恢復期，經(jīng)藥物等干預手段后，病情發(fā)展到恢復期，主要表現(xiàn)為乏力、氣短、食欲差等本虛癥狀，合并有咳嗽、少量咯痰等表現(xiàn)，且持續(xù)時間長，這一時期的治療主要針對患者體質(zhì)進行調(diào)理、預防復發(fā)。

由上可見，各大醫(yī)家對老年肺炎的辨證雖有不同，但基本都是根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病情進展予以分期。本團隊根據(jù)老年肺炎的病機特點與分期特點，對遷延期與恢復期患者予以雷火灸施治。考慮到初期患者有發(fā)熱，及患者病情較重不配合施灸者，暫未開展雷火灸治療。

3 雷火灸治療老年肺炎的思路

艾灸是古代人民同疾病斗爭而總結(jié)出來的一種中醫(yī)外治法?！鹅`樞·官能》中有“針所不及，炙之所宜”的記載，肯定了灸法的療效和作用。從灸療技術的發(fā)展可以看出，歷代醫(yī)家都非常重視艾灸療法，如早期的灸療專著有《曹氏灸法》，到了宋代便有莊綽編著的《膏肓腧穴灸法》、聞人編著的《憊急灸方》以及西方子的《明堂灸經(jīng)》，清代有葉廣祚著《采艾編》以及吳亦鼎著《神灸經(jīng)論》等，這些都是歷史上極有影響的灸療專著。

灸療對于一些慢性病或疑難病癥有獨特療效，古人治大病常用艾灸，多適用于陰證、虛證、寒證。故《扁鵲心書》說：“真氣虛入病，真氣脫人死，保命之法，灼艾第一、丹藥第二、附子第三。”

雷火灸的研制發(fā)明則是在中醫(yī)理論和原有灸療基礎上創(chuàng)新發(fā)展而來的?，F(xiàn)代醫(yī)學分析，因其燃燒時熱輻射力強，從而增強組織細胞的代謝和機體免疫功能的提高；且燃燒時產(chǎn)生的藥化因子，經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，刺激肺呼吸器官，導致肺的收縮力增強，使肺的血液循環(huán)速度，從而增加機體各系統(tǒng)的生理功能，調(diào)節(jié)全身氣血。正如《靈樞·經(jīng)脈篇》中所講：“十二經(jīng)脈者，即營氣也。營行脈中，而序必始于肺經(jīng)者，以脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈以行陰陽，而五藏六腑皆已受氣。”由引可見，肺在五臟六腑中的重要性，而中醫(yī)則可通過外治法雷火灸來達到調(diào)治目的。

為了達到良好的灸療目的，趙時碧[11]主編的《雷火灸療法》言：灸療時不能僅僅灸療患處（或以經(jīng)絡腧穴為主），而是要擴大患處周圍的機體部位。所以治療原則為以面罩位，帶腧穴（選擇與該病灶相關經(jīng)絡上較為敏感的腧穴）。對于老年肺炎施灸，背部取督脈（風府至至陽穴）和膀胱經(jīng)，前胸取天突至膻中，施灸穴位包括：大椎、肺俞、脾俞、腎俞、天突、膻中、中脘、神闕、氣海、關元、手十指沖等。

《素問·金匱真言論》提出：“背為陽，陽中之陰，肺也；腹為陰，陰中之陽，腎也……”王智賢教授[12]在論述奇經(jīng)八脈中道：“督脈為陽脈之海，是人體諸脈的總匯；任脈為陰脈之海，具有總調(diào)陰經(jīng)脈氣之功效?！惫示谋巢考岸矫}能扶陽益氣；灸任脈能調(diào)理氣血。各腧穴中大椎為手足三陽經(jīng)與督脈之會穴，灸之能清熱散寒、理氣降逆、鎮(zhèn)靜安神，肺俞養(yǎng)陰清肺，脾俞健脾利濕，腎俞益腎固精，天突宣通肺氣、祛痰止咳，膻中調(diào)暢氣機，中脘補益脾胃，神闕穴回陽救逆、開竅醒神，氣海關元補腎培元，十指沖可調(diào)節(jié)臟腑氣血、排毒止痛。

4 典型案例

袁××，男性，84歲，于2017年3月，因“反復咳嗽咯痰10余年，加重伴氣促8天”輪椅入院。緣患者10余年前出現(xiàn)咳嗽咯痰，無氣促咯血，無潮熱盜汗，曾在外院檢查，診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”，間斷藥物治，8天前患者無明顯誘因下咳嗽咯痰癥狀較前加重，伴有氣促，無發(fā)熱惡寒，門診藥物治療后癥狀改善不明顯，于急診就診收入院，血常規(guī)示：白細胞計數(shù)8.58×109/L，中性粒細胞百分比82.7%，B型尿鈉肽208.5Pg/L；動脈血氣示：酸堿度（PH）7.537，氧分壓62mmHg，二氧化碳分壓23.2mmHg；生化：血肌酐116ummol/L；胸片右下肺陰影，考慮感染并少量胸腔積液。入院癥見：患者神清，精神疲倦，氣促，動則加重，咳嗽咳痰，痰白質(zhì)粘，納差，大便3天未解，小便頻，夜尿5次，舌淡暗，苔白微膩，脈滑。既往有高血壓，冠狀動脈粥樣硬化病史。西醫(yī)診斷：呼吸衰竭（Ⅰ型）、肺部感染伴胸腔積液。中醫(yī)方面，患者以咳嗽咯痰、氣促為主要癥狀，四診合參，當屬祖國醫(yī)學“喘證”范疇。辨證方面，精神疲倦、氣促為正氣不足，無力升清之象，咳嗽、咯痰，舌暗，苔白膩，脈滑為痰瘀阻肺，肺失宣降之象，納差，脈細為脾氣虧虛，脾不健運之象。綜上所述，本病病位在肺，病機為氣虛痰瘀阻絡，病性屬本虛標實。

治療上，治以標本兼治為則，以益氣化痰活血為法，予雷火灸溫陽納氣活血通絡，并配合中藥治療。

根據(jù)老年肺炎的病因病機、辨證分期及雷火灸療治療方法，針對這個患者，于入院后第3天，評估病情與配合度后，予以雷火灸手法治療，采用的具體方案為：①整個肩背部以及背部督脈和膀胱經(jīng)，采用橫向灸補法，灸至皮膚紅暈，深部組織發(fā)熱為度；②前胸天突至膻中，采用螺旋灸補法，灸至皮膚紅暈，深部組織發(fā)熱為度；③腧穴取大椎、肺俞、脾俞、腎俞、天突、膻中、中脘、神闕、氣海、關元、手十指沖，采用雀啄灸法。時間為40分鐘，每天1次，5天為一療程，共3個療程。在施灸過程中，患者倍感舒適，喜熱惡寒，入院時患者生活不能自理，BDAL評分為40分，待第1療程結(jié)束后，患者癥狀較前改善，生活可部分自理，BDAL評分為70分；第2療程結(jié)束后，患者精神好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰減少，仍少許氣促，動則加重，胃納可，二便調(diào)，BDAL評分為85分；第3療程結(jié)束后，患者精神可，少許咳嗽無痰，氣促不明顯，BDAL評分為95分?；颊哂?017年4月份治愈出院，囑其間斷門診繼續(xù)治療，電話隨訪患者出院后至2017年11月，對雷火灸治療效果非常滿意。

5 小 結(jié)

目前，老年肺炎在病因、病機上已經(jīng)得到廣泛研究，雖然診療方案也已經(jīng)制定較多，但是其病死率并未顯著下降，因而老年肺炎的治療不僅要控制感染，而且要加強支持治療，開辟新的治療方法[13-15]。中醫(yī)理論認為本虛是老年肺炎發(fā)病的內(nèi)在基礎，病位主要在肺，常累及心脾腎各臟，灸法是補虛的一種較好的治療方法。而雷火灸溫熱效應強，能滲透肺部支氣管內(nèi)，治療背部及前胸部，增強肺部給養(yǎng)，散發(fā)風寒痰邪，使正氣漸復，抵抗力增強，從而達到防治疾病的目的。對于雷火灸所產(chǎn)生煙霧問題，我們采用了自制吸煙裝置，減少了煙霧對患者及施術者的損傷。目前尚無針對雷火灸治療老年肺炎的循證臨床研究，因此，下一步我們團隊計劃將進一步規(guī)范雷火灸治療老年肺炎的操作流程，并將進行前瞻性隨機對照研究，為雷火灸治療肺炎提供更多的循證醫(yī)學依據(jù)。