王柳郁，梁 超

（北京大學(xué)第三醫(yī)院RICU，北京 100191）

呼吸窘迫綜合征（adult resPiratory distress syndrome，ARDS）是一種以肺內(nèi)外嚴重疾病導(dǎo)致的以進行性呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為臨床特征的綜合征[1]。重癥肺炎如果合并急性呼吸窘迫綜合征會產(chǎn)生難以糾正致命性低氧血癥，病死率較高，可誘發(fā)多臟器功能衰竭，嚴重威脅患者的生命安全。體外膜肺氧合（extracorPoreal membrane oxygenation，ECMO，以下簡稱ECMO）對心肺有較強的支持作用，可部分替代肺臟功能，降低呼吸機支持水平，維持患者的基本氧合和通氣，為治療原發(fā)病爭取時間[2]。至2016年上半年，體外生命支持組織( ExtracorPoreal Life SuPPort Organization， ELSO)登記的呼吸支持占ECMO總數(shù)60.3%[3]，ECMO對于急危重癥的發(fā)展具有重大意義，但由于ECMO技術(shù)專業(yè)性強、護理難度大，并發(fā)癥多，在ECMO治療期間，重視患者的護理及并發(fā)癥的預(yù)防，可提高重癥ARDS患者救治率[4]。我院呼吸重癥監(jiān)護室（RICU）應(yīng)用ECMO技術(shù)成功救治1例重癥肺炎合并ARDS患者，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下：

1 病例簡介

患者男，35歲，體重105kg。主因“發(fā)熱5天，呼吸困難3天”來院就診。

患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高可達40℃，就診于外院，予退熱藥物對癥治療，體溫未見明顯下降，3天前患者出現(xiàn)呼吸困難，伴胸痛，1天前因呼吸困難就診于我院急診，胸片雙肺滲出影，予抗感染治療，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（方式：S/T，f:14次/分，F(xiàn)iO2 :90%，IPAP:14cmH2O，EPAP:8cmH2O)，呼吸困難較前緩解，為進一步治療收入RICU。影像學(xué)可見雙肺多發(fā)磨玻璃影，實變影，予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（方式S/T，f:12次/分，F(xiàn)iO2:100%，IPAP:16-24cmH2O，EPAP14-22cmH2O）。入院后第3日，患者血氧下降至82%，血氣分析Lac:1.4mmol/L，PH:7.4，PCO2:31.7mmHg，PO2:48.3mmHg，遂行氣管插管機械通氣(方式：A/C，f:20次/分，F(xiàn)iO2:100%，Vt:400ml，PEEP:6cmH2O)，行肺復(fù)張一次（PEEP:40cmH2O 40s），患者外周血氧飽和度未見明顯升高，遂行全麻下ECMO置入術(shù)，轉(zhuǎn)速3000bPm，流量約2.8升/分，1h后SP02:90%，復(fù)查血氣PH:7.34，PaCO2:31.4mmHg，PaO2:56.4mmHg，HCO3-:16.5mmol/L，Lac:1.4mmol/L，氧合指數(shù):56.4。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

隨著技術(shù)不斷的改進，ECMO已形成了兩大應(yīng)用模式：靜脈-靜脈模式（V-V ECMO）以及靜脈-動脈模式（V-A ECMO）。V-V ECMO可部分替代肺臟功能；V-A ECMO不僅可支持肺臟功能，還可替代心臟功能[5]。該患者ECMO轉(zhuǎn)流方式為V-V模式。ECMO治療期間予肝素鈉持續(xù)泵入，維持血流量 2.1～4.8 L/min，轉(zhuǎn)速2000～4000 r/min，肝素鈉抗凝10～50u/kg?h，ACT：120～160s，氧流量控制在 2.5～7L/min。轉(zhuǎn)流期間遵醫(yī)囑給予丙泊酚、愛可松、力月西、諾揚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。行ECMO第12天，拔出ECMO管路。入院第18天，拔除氣管插管，序貫經(jīng)鼻高流量吸氧，流速40L/min，濃度50%，外周血氧飽和度波動在94%～98%。于2018年2月9日治療好轉(zhuǎn)出院。

3 護 理

3.1 病情觀察

ECMO治療期間持續(xù)泵入血管活性藥物以維持血壓，并置入橈動脈鞘管，食道壓測量管，嚴密監(jiān)測有創(chuàng)動態(tài)血壓及食道壓。嚴密監(jiān)測并記錄生命體征、動脈血氣、電解質(zhì)，出入量，血糖，中心靜脈壓及神志等變化。

3.2 抗凝指標(biāo)監(jiān)測

ECMO 治療期間需全身肝素化，使激活凝血時間(ACT) 維持在150～200s，活化部分凝血活酶時間( APTT )50～70s[6]?；颊逧CMO期間，治療初期每2h監(jiān)測ACT至穩(wěn)定后每4～6h監(jiān)測ACT，使ACT維持在120～160s。

3.3 ECMO管路護理

每班觀察穿刺處有無滲血，貼膜是否粘貼良好，管道保持平直，緊貼術(shù)肢，并將管路沿縱軸方向，用手術(shù)鉗固定。每次翻身均需要4人以上人員配合，有專人看管ECMO管路，以保證管路安全。并使用約束帶將患者雙上肢及術(shù)肢進行保護性約束。嚴密觀察ECMO管路中有無氣泡、凝固、滲血，管道和氧合器有無異常振動，嚴禁在管路上輸血、加藥，輸液以及抽取血標(biāo)本，避免出現(xiàn)空氣栓塞。每班觀察ECMO循環(huán)管路內(nèi)是否有血栓形成。該患者于使用膜肺第9天發(fā)現(xiàn)管路輕微振動，流量下降，強光手電照射膜內(nèi)可見血栓，患者血氧飽和度下降至90%，予換膜1次。

3.4 嚴密觀察ECMO轉(zhuǎn)流速度

患者治療初期，每小時檢測動脈血氧飽和度，并記錄血液流速及離心泵轉(zhuǎn)速。該例患者開始轉(zhuǎn)速在3000r/min， 血流量2.8L/min，后轉(zhuǎn)速在3000～4000 r/min，血流量 2.8～4.8 L/min，治療后期逐漸下調(diào)至1500r/min，血流量1.5L/min。

3.5 皮膚的護理

接受ECMO治療患者身上治療管道多，有時需要進行保護性約束，加上病人長期臥床，創(chuàng)傷，營養(yǎng)低下，機體免疫力下降等原因，增加病人局部組織受壓的危險性。有學(xué)者在兒科重癥監(jiān)護病房的研究發(fā)現(xiàn)，使用ECMO治療會增加2.49%的壓瘡發(fā)生率[7]，由于ECMO治療過程中，要求該患者置管側(cè)肢體制動，患者不易進行較大幅度的翻身，同時患者身上管路較多。該患者BMI指數(shù)為33.90，屬于非常肥胖患者，有研究認為過胖和過瘦均為壓瘡發(fā)生的高危因素[8]。翻身時需多人配合，以上因素均加大了給患者翻身、皮膚護理的難度。該患者為預(yù)防壓瘡發(fā)生采取的措施包括：①每日進行溫水擦身2次，及時協(xié)助更衣。對皮膚易出汗的部位，使用爽身粉。②由于肥胖患者臥床壓力過大，易造成皮膚或軟組織損傷，給與患者骶尾受壓處貼美皮康保護，骨突處墊軟枕。③應(yīng)用防壓瘡氣墊床，在不影響ECMO血流量及血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，每2小時進行1次翻身。④嚴密觀察患者皮膚情況，保持床單整潔、干燥，防止皮膚潮濕。⑤定時給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈補充營養(yǎng)。該患者住院期間未發(fā)生壓瘡。

3.6 并發(fā)癥的預(yù)防及護理

3.6.1 出血

在ECMO機體并發(fā)癥中，出血為 ECMO治療期間最常見的并發(fā)癥，有研究顯示出血和滲血的發(fā)生率達32.7%[9]。ECMO治療過程中，由于血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，所以為避免血液凝固必須采用全身肝素化的方法[10]。全身肝素化、長期體外轉(zhuǎn)流引起凝血功能紊亂、血小板的嚴重消耗及功能下降[11]，均可導(dǎo)致全身不同部位和不同程度的出血，臨床主要表現(xiàn)為全身皮膚黏膜，手術(shù)切口及插管部位滲血，泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)出血，最嚴重的是腦出血[12]。在ECMO期間，要嚴密監(jiān)測出凝血功能、活化部分凝血酶原時間等。嚴密觀察患者尿液、胃液，痰液顏色，口鼻粘膜情況，監(jiān)測皮膚及動靜脈穿刺點周圍是否出現(xiàn)皮下瘀斑，血腫等。減少不必要的穿刺，延長穿刺部位按壓時間。該患者出現(xiàn)肉眼血尿，醫(yī)囑減少肝素用量。

3.6.2 血栓

血栓是ECMO常見的并發(fā)癥，近年來其發(fā)生率在國內(nèi)外文獻報道中大約在20 %～30 %[13]。ECMO治療期間監(jiān)測患者意識及瞳孔變化，每班評Glasgow評分，定時監(jiān)測凝血功能，避免肝素不足造成的血栓形成。嚴密監(jiān)測ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成。嚴密觀察四肢動脈尤其是穿刺側(cè)肢體動脈搏動、皮膚溫度、顏色、感覺、有無水腫等情況，注意有無缺血、僵硬、皮膚發(fā)白等。

3.6.3 感染

目前，國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，ECMO感染的發(fā)生率大約在10 %～15 % [14，15]，其發(fā)生率仍然較高的原因，主要包括機械通氣時間長、靜脈置管、皮膚黏膜屏障功能受損[16]。為了減少ECMO治療中發(fā)生感染的機會，要加強病房管理，將病人置于單間病房，應(yīng)用空氣凈化系統(tǒng)；加強消毒隔離措施，限制人員進出，避免交叉感染；加強病房空氣、 地面、用物等消毒；做好氣道的管理；各種有創(chuàng)操作時嚴格無菌操作；嚴密監(jiān)測白細胞計數(shù)及體溫變化，觀察傷口、穿刺處有無紅腫及膿性分泌物等感染表現(xiàn)；加強基礎(chǔ)護理，定期翻身，做好口腔護理，保持皮膚及口腔清潔；加強營養(yǎng)，給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

3.7 心理護理

患者為中年男性，既往無住院病史。由于此次病情危重，收住RICU，病房內(nèi)各種儀器的使用，與親人的隔離等因素，易給患者造成一定的心理壓力。且患者為中年男性，是心理負荷最重的人群。此次患者入RICU治療，必然會影響其社會職能，造成其對于妻子，父母及子女的虧欠，產(chǎn)生心理負擔(dān)及自責(zé)情緒。應(yīng)注意及時評估患者的心理狀態(tài)，應(yīng)用寫字板與患者交流，充分宣教，盡量滿足患者的心理需求。

4 小 結(jié)

重癥肺炎合并ARDS患者病情危重，病情發(fā)展迅速。在機械通氣不能改善病人機體氧和的情況下，ECMO是治療此類疾病的唯一有效手段。ECMO可以改善低氧血癥，為患者心肺恢復(fù)贏得時間，提高病人生存率。但ECMO技術(shù)是新開展的一項生命支持技術(shù)，護理難度高，所以ECMO治療過程中需要加強常規(guī)護理、專科護理、并發(fā)癥的預(yù)防及護理，這些都是治療成功的保障。