李碩果，單探幽，孔國強(qiáng)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)作為一種新型的胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，1980年由Gauderer等首次報(bào)道，早期人們都習(xí)慣用鼻胃管(nasogastric tube，NGT)，其放置相對(duì)簡單[1]。目前，有報(bào)道認(rèn)為PEG有許多優(yōu)越性。美國胃腸道病協(xié)會(huì)已將其作為不能經(jīng)口進(jìn)食但需長期營養(yǎng)供給患者的首選方法。PEG有效避免了長期留置胃管導(dǎo)致的鼻、咽部、食管、賁門黏膜糜爛，保留了食管下段、賁門抗反流功能，減少了胃食管反流和吸入性肺炎的發(fā)生。

1 經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)的適應(yīng)證與禁忌證

1.1 適應(yīng)證它的適應(yīng)證主要有以下不能經(jīng)口進(jìn)食者：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的吞咽困難：腦卒中、腦外傷、植物人、漸凍人等；頭頸部腫瘤放療或手術(shù)前后；呼吸功能障礙做氣管切開者；食管穿孔、食管吻合口瘺；腹部手術(shù)后胃癱、胃腸淤積者；經(jīng)口攝食障礙、胃腸功能正常者[2-11]。

1.2 禁忌證主要有：嚴(yán)重凝血功能障礙[12]；胃壁靜脈曲張；胃大部或者全切者；急腹癥、皮膚嚴(yán)重感染者；大量腹水、腹膜透析者；沒有適宜穿刺路徑者。

2 手術(shù)操作

2.1 準(zhǔn)備工作

2.1.1 一般準(zhǔn)備主要包括：①完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝功、CT、ECG等；②抗凝血藥物至少停藥1周；③預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防術(shù)后瘺口感染；④建立靜脈通路，補(bǔ)充營養(yǎng)和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，禁食8～12 h；⑤心理護(hù)理，簽署知情同意書。

2.1.2 器械準(zhǔn)備包括常規(guī)手術(shù)器械準(zhǔn)備、經(jīng)皮胃造瘺套件、其他。

2.2 手術(shù)操作左側(cè)臥位，插入胃鏡(亦可在X-ray下操作)呈仰臥位，將胃內(nèi)充滿空氣，使胃壁貼近腹壁。通過對(duì)左上腹的叩診以及內(nèi)視鏡的透過腹壁的光確認(rèn)胃的位置。確認(rèn)了插入部位后，在胃壁固定部位及胃瘺部位的皮膚上做標(biāo)記，以此為中心進(jìn)行消毒，局部麻醉，用注射器邊慢慢注入麻醉劑邊垂直插入，前端到達(dá)胃內(nèi)后由于負(fù)壓影響，可見有氣泡逆流。使用胃壁固定器行經(jīng)皮胃壁腹壁固定術(shù)，進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)視鏡的胃造瘺術(shù)。經(jīng)皮胃壁固定術(shù)后，在做標(biāo)記的瘺孔預(yù)定部位用手術(shù)刀切開約5 mm的小口。將裝配好T形持撐套的PS針垂直刺入胃內(nèi)。在內(nèi)視鏡下確認(rèn)持撐套的前端到達(dá)胃內(nèi)后，留下T形持撐套，拔去PS針。馬上用手指堵住持撐套防止空氣漏出。插入胃瘺用導(dǎo)管，直至管身的乳膠鍍膜部分全部進(jìn)入。用滅菌蒸餾水?dāng)U張球囊后，邊向外拔出T形持撐套，邊輕輕左右撕下T形持撐套將其分裂拔出。輕拉導(dǎo)管，確認(rèn)球囊貼胃前壁。將導(dǎo)管壓入固定板導(dǎo)引套管，與腹壁形成牽引固定后，用2根束帶進(jìn)行固定后進(jìn)行包扎[13-14]。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)中護(hù)理注意監(jiān)測脈搏、血壓、血氧飽和度，保持氣道通暢、隨時(shí)清除口腔分泌物，密切觀察病情變化。

3.2 術(shù)后護(hù)理術(shù)后禁食72 h，給予止血、抗炎、抑酸藥物應(yīng)用，臥床休息。監(jiān)測生命體征，觀察有無劇烈胸痛、腹痛、嘔血、黑便現(xiàn)象。并觀察傷口有無滲血[15-16]。

3.3 造瘺口的護(hù)理術(shù)后1～2周，每日常規(guī)消毒瘺口周圍皮膚2次，將2塊無菌紗布剪一豁口，下面一層口朝下，上面一層口朝上。觀察瘺口有無出血、紅腫、分泌物等。并觀察置管深度。術(shù)后1～2周瘺口如無紅腫、出血、分泌物等，可減少換藥次數(shù)為每天1次，傷口完全長好，形成瘺道后可每周換藥2～3次。每周應(yīng)活動(dòng)瘺管2～3次，以免造成瘺管黏連。如有異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。定期更換球囊中的滅菌蒸餾水(建議就近專業(yè)醫(yī)療操作)。術(shù)后2周后確認(rèn)瘺道形成并完好，拆除胃壁固定縫線[17]。

3.4 管飼護(hù)理72 h后開始管飼，可采用滴入法或推入法。初始每日≤300 mL，以后根據(jù)胃排空情況遞增，一般為每日1 500～2 000 mL。如條件許可，使用營養(yǎng)均衡的腸內(nèi)營養(yǎng)液滴入，滴入速度不可過快，一般500 mL溶液4～6 h滴入。冬天應(yīng)用加溫器，防止溶液過冷引起腹痛、腹瀉。如條件較差，可使用米湯、菜湯、牛奶、魚湯等，以后逐漸過渡到磨碎的蔬菜、肉類等半流質(zhì)高營養(yǎng)食物。每日4～6次，每次200～250 mL，溫度為38～40 ℃，每次注入食物速度不能過快，量不宜多，管飼時(shí)輸入量及速度應(yīng)嚴(yán)格按照胃排空的情況確定。每次管飼前要回抽胃殘留量，假如>100 mL應(yīng)考慮為不耐受。注意微量元素的補(bǔ)充，可定期檢查血生化?？诜幬锟扇苡?0～50 mL溫水中注入。管飼時(shí)或管飼后30～60 min應(yīng)保持半坐位以防止誤吸。吸痰的患者，應(yīng)在管飼前/后1 h吸痰，管飼時(shí)如出現(xiàn)咳嗽或噴嚏應(yīng)暫停，待恢復(fù)后繼續(xù)，以免造成誤吸。每此注入食物前后均用20～30 mL溫開水沖洗瘺管，保持瘺管的清潔通暢。如患者經(jīng)口進(jìn)食量不足時(shí)，可調(diào)整管飼的量。如患者出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)檢查食物或器具是否不潔，是否過涼，管飼時(shí)如意識(shí)不清患者煩躁，可能是食物過熱。

4 并發(fā)癥

術(shù)后避免過早、過多管飼。沐浴時(shí)避免淋濕造瘺口，保持造瘺口的清潔干燥，定期查腹部情況，避免腹脹的發(fā)生。一旦出現(xiàn)造瘺口周圍感染，用2% H2O2清洗，再用0.9%氯化鈉清潔后涂氧化鋅軟膏保護(hù)，必要時(shí)使用抗感染藥物治療。每天用10%氯化鈉溶液清洗局部預(yù)防肉芽組織生長所引起的局部出血[4,18-19]。

5 小結(jié)

經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)是不能經(jīng)口進(jìn)食患者的一種選擇，但是前提是患者有一個(gè)有功能的消化系統(tǒng)，該技術(shù)已被廣泛的應(yīng)用，因?yàn)樗僮骱唵巍踩?，而且花費(fèi)較低。為了更好地實(shí)施該技術(shù)，需要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并且對(duì)家庭護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，能夠更早的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，給每個(gè)患者提供安全有效的護(hù)理。