陳 洪，侯芙蓉*

（北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044）

高膽紅素血癥是由于多種病因?qū)е赂渭?xì)胞和（或）膽道對正常膽汁的分泌和（或）排泄功能障礙或缺損，伴有結(jié)合高膽紅素高而引起的臨床上以阻塞性黃疸為主要表現(xiàn)的綜合癥[1]。2017年9月，我們成功地護(hù)理了1例在呼吸機(jī)維持呼吸及胸腔閉式引流的前提下實(shí)行外周動靜脈同步換血術(shù)便于快速降低患兒膽紅素。有效防止了膽紅素腦病的發(fā)生，降低了神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險，提高了患兒的生活質(zhì)量，現(xiàn)將護(hù)理報告如下：

1 病例介紹

患兒男嬰，第2胎第1產(chǎn)，胎齡33+6周，因羊水增多合并胸腔積液剖宮產(chǎn)娩出。生后Apgar評分1分鐘9分（膚色－1分），5、10分鐘均10分，生后呼吸困難，皮膚青紫且呻吟吐沫立即協(xié)同醫(yī)生，給予氣管插管內(nèi)滴入固爾蘇240g后以新生兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒適于胎齡收入NICU。入科后即刻給NIPPV呼吸機(jī)輔助呼吸，患兒仍呼吸困難明顯，經(jīng)皮血氧飽和度80%，查血?dú)馓崾竞粑运嶂卸?。入院第二天，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，Q3h回抽胃內(nèi)可見少許咖啡渣樣內(nèi)容物，給予禁食。入院第四天，持續(xù)NIPPV呼吸機(jī)輔助呼吸。Q3h回抽胃內(nèi)可見少許淡黃清亮內(nèi)容物，仍禁食。出院醫(yī)療診斷：新生兒呼吸窘迫綜合征、胸腔積液（新生兒）、呼吸性酸中毒（新生兒）、新生兒高膽紅素血癥、新生兒換血術(shù)后、應(yīng)激性潰瘍

2 護(hù)理問題

包括：①呼吸困難。②胸腔積液：因床旁超聲示雙側(cè)胸腔積液，征得家屬同意后行胸腔閉式引流。③膽紅素高：因患兒皮膚黃染且逐漸加重，給予了藍(lán)光燈加藍(lán)光毯照射。④外周動靜脈換血術(shù)的護(hù)理：因患兒病情較重使用藍(lán)光燈及藍(lán)光毯照射后效果不佳，迫切需要采用外周動靜脈同步換血治療來降低黃疸值。⑤感染：因患兒33+6周，早產(chǎn)兒，免疫力低下，患兒生后有氣管插管、胸腔閉式引流等侵入性操作。

3 護(hù)理措施

3.1 呼吸機(jī)的護(hù)理

同步間歇指令通氣（SIMV）：是指呼吸機(jī)可按照患兒自主呼吸的要求，提供預(yù)設(shè)的正壓通氣，可避免患兒自主呼吸與呼吸機(jī)對抗[2]。

3.1.1 濕化氣道

開啟濕化器，充分濕化氣道，濕化液需用滅菌注射用水，使吸入體內(nèi)的氣體溫度保持在35℃～37℃之間，相對濕度保持在70℃以上，以減少對呼吸道粘膜的損傷。

3.1.2 清理呼吸道

遵醫(yī)囑雙人定時給予濕潤鼻腔及翻身、拍背、吸痰，防止氣管內(nèi)導(dǎo)管堵塞,由于患兒鼻腔粘膜干燥，吸痰前給予患兒復(fù)方薄荷油濕潤鼻腔，減少吸痰管的阻力，避免鼻粘膜的破損。

3.1.3 頭罩、鼻塞呼吸機(jī)的妥善固定

先應(yīng)調(diào)整患兒體位，鏈接并固定呼吸機(jī)管路，選擇合適的頭罩和鼻塞，以防頭罩、鼻塞壓迫患兒的眼睛和耳廓，固定帶的松緊以不漏氣為宜，避免過緊壓破局部皮膚；鼻塞處皮膚給予敷樂水膠體保護(hù)，緩解固定帶及鼻塞對皮膚的壓力。

3.1.4 清理呼吸道

遵醫(yī)囑定時給予鼻腔吸痰，吸痰前給予患兒復(fù)方薄荷油濕潤鼻腔，減少吸痰管的阻力，避免鼻粘膜的破損。吸痰前7步洗手法洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，由內(nèi)向外，由下向上旋轉(zhuǎn)提拉，每次吸痰時間不超過15秒，觀察痰液的顏色、性狀、量。

3.1.5 病情觀察

使用呼吸機(jī)期間遵醫(yī)囑定時給予患兒采取動脈血行血?dú)夥治觯ㄟ^血?dú)夥治鲋?，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。密切觀察患兒雙側(cè)胸廓的起伏，用聽診器聽雙側(cè)呼吸音是否清晰；患兒口唇、皮膚顏色的變化及SO2的變化。

3.2 胸腔閉式引流

胸腔閉式引流：胸膜腔內(nèi)插入引流管，引流管的下方置于引流瓶內(nèi)水中，利用水的作用，維持引流的單一方向，避免逆流，以重建胸膜負(fù)壓。

3.3 外周動靜脈同步換血的護(hù)理及配合

換血術(shù)：是通過換血達(dá)到迅速降低膽紅素，防止膽紅素腦病發(fā)生。

3.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前用1：1000的含氯消毒液擦拭地面，病房用紫外線燈照射消毒30分鐘，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度應(yīng)保持在26℃至28℃間，熟練掌握換血指征，了解病史，明確診斷，日齡，體重，遵醫(yī)囑行各項(xiàng)標(biāo)本采集及時聯(lián)系血庫，取回血液。應(yīng)盡量選用新鮮血液，庫存血不應(yīng)超過三天。給予患兒測血壓，將呼吸機(jī)管路和胸腔閉式應(yīng)流管留有足夠的可活動范圍，頂固定在床緣處保持通暢。

3.3.2 術(shù)中配合

術(shù)中上臺護(hù)士配合醫(yī)生緩慢勻速的抽血和注血。巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患兒生命體征的變化，特別注意血壓的波動情況，患兒有無氣促、青紫，檢查呼吸機(jī)管路是否連接緊密，胸腔閉式引流有無脫管，觀察水柱波動情況，患兒術(shù)中總膽紅素為278.9umol/L。

3.3.3 術(shù)后觀察

術(shù)后，遵醫(yī)囑給予測血壓，采取血標(biāo)本立即送檢，將靜脈留置針分別用肝素鹽水封管以備再次換血使用，并整理換血用物。每小時監(jiān)測患兒的生命體征，給予患兒保暖，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予藍(lán)光照射及抗炎等輸液治療，并準(zhǔn)確記錄換血的量及開始時間，結(jié)束時間，觀察患兒的一般狀態(tài)，黃疸的程度。術(shù)后總膽紅素為201.55umol/L。

4 討 論

本例患兒是在呼吸機(jī)維持呼吸及胸腔閉式引流下合并高膽紅素血癥實(shí)行外周動靜脈同步換血術(shù)以便快速降低膽紅素，這大大加大了手術(shù)的難度。外周動靜脈同步換血術(shù)中患兒的保暖與醫(yī)生抽血注血的量、速度、時間及血壓的變化及整個換血過程中膽紅素的變化。換血后患兒總膽紅素迅速下降，遵醫(yī)囑給予患兒間斷藍(lán)光照射治療，患兒皮膚黃染無退而復(fù)現(xiàn)，術(shù)后監(jiān)測感染指標(biāo)正常。本例患兒護(hù)理的成功使我們認(rèn)識到NICU的工作是慎獨(dú)而細(xì)致的工作，需要我們具有很強(qiáng)的專業(yè)知識及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及耐心又細(xì)心的工作態(tài)度。