于雪梅，黃 艷，陳 芹，胡艷娟，李婷婷，周海婷

（蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

PDCA是在管理活動中，為提高護理質(zhì)量和管理效應所進行的計劃（Plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）4個階段循環(huán)的質(zhì)量管理過程。目前在醫(yī)院臨床護理的各項工作中已廣泛應用[1]。非計劃性拔管（UEX）是指導管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將導管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致的拔管，分為故意拔管和意外脫管[2]。神經(jīng)外科患者常用的管路包括胃管、空腸管、留置導尿管、腰大池引流管、氣切套管、PICC管、腦室引流管等，患者意識不清居多，在預防拔管方面，患者不能配合，同時，患者置管后異物感，躁動，只要有機會就會去拔管，給預防拔管工作帶來很多困難。為了降低非計劃性拔管護理不良事件的發(fā)生，保證患者的安全，我科運用PDCA循環(huán)在管道安全護理中對患者進行管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2017年8月份一共發(fā)生了8起非計劃性拔管，均為III級護理不良事件，雖然未造成嚴重后果，但是有62.5%的患者需要再次置管，增加了患者的經(jīng)濟負擔，同時也給患者帶來了二次痛苦。

1.2 PDCA方 法

1.2.2 計劃階段（Plan）

1.2.1.1 收集資料

2017年8月我科一共發(fā)生了8起非計劃性拔管，評估患者的意識、年齡、身體狀況、認知能力、合作程度、用藥情況、既往有無非計劃性拔管等資料。

1.2.1.2 護理質(zhì)量

管理小組成員對2017年8月份發(fā)生的8起非計劃性拔管進行原因分析，分析如下。

1.2.1.2.1 患者因素

①神經(jīng)外科患者意識不清居多，常伴有精神異常。精神異常是顱腦外傷患者比較常見的并發(fā)癥，主要是由于顱腦損傷后腦組織缺血、缺氧造成的腦神經(jīng)所致，可表現(xiàn)為人格改變、智能、記憶以及情感障礙等[3]。在預防拔管方面，患者不能配合。②患者置管后異物感，有些患者會伴有疼痛，依從性差，只要有機會就會去拔管。③有些患者會有緊張恐懼焦慮等負性情緒或者躁動不安。④患者對留置管道的目地、作用等不了解，再加上置管的不舒適使患者難以忍受，從而發(fā)生非計劃性拔管的護理不良事件。⑤有些是剛從NICU監(jiān)護病房轉到普通病房的患者。

1.2.1.2.2 護理人員因素

①管道的固定有效性欠佳。②護理人員對患者及家屬的健康教育和心理護理不夠全面，無針對性。③觀察病情、巡視不到位，對躁動不安或者意識不清的患者缺乏預見性，對危險因素未能進行有效的評估。④護理人員對管道護理做的不到位，重視程度不夠。⑤交接班時未能很好的對患者進行評估。⑥使用約束具不到位，護理人員對有些異常煩躁的患者上肢進行的約束不當，從而使患者掙脫約束發(fā)生非計劃性拔管。⑦有的護理人員工作時間不長、經(jīng)驗不足，培訓不夠，未能達到該有的高度，工作能力欠缺，缺乏自身責任感和專業(yè)素養(yǎng)。

1.2.1.2.3 管理因素

①科室培訓沒有到位。②指導、監(jiān)督力度不夠。③低年資護士比例高。④中夜班護士人力資源不足。

1.2.1.2.4 其他因素

①科室用于固定管道的膠帶由于患者的汗液、體液而導致粘性降低使管道滑脫。②陪護人員夜間疲乏導致看護不力。③有些家屬心疼患者，不配合醫(yī)護人員導致意外拔管的發(fā)生。④醫(yī)生對患者病情評估不到位，溝通性欠佳，告知患者可以拔管但沒有及時拔除。⑤給患者翻身時大意，未注意到患者的手，患者乘隙拔管。

1.2.1.3 制定計劃

①明確引起非計劃性拔管的確切原因。②完善胃管、空腸管、尿管、氣管切開套管、PICC等宣教資料。③制定預防非計劃性拔管的流程，科室各種管道非計劃性拔管的應急預案以及管道護理方法新知識的培訓。④認真執(zhí)行改進方案，定期收集、整理、匯總和分析數(shù)據(jù)。⑤肯定成功的經(jīng)驗，形成標準；總結記錄失敗的教訓，作為前車之鑒，防止以后再次發(fā)生類似事件。⑥提出這一循環(huán)中存在的問題，并轉入下一循環(huán)去解決。

1.2.2 實施階段（do）

①我科護理人員集體進行討論，明確持續(xù)護理質(zhì)量改進的項目為防范非計劃性拔管。②查閱相關資料、文獻，借鑒現(xiàn)有的方法，為持續(xù)護理質(zhì)量改進項目提供科學依據(jù)。③對我科所有護理人員進行防范非計劃性拔管知識的再教育：包括各種管道非計劃性拔管的應急預案。④制定家屬版的胃管、空腸管、尿管、氣管切開套管、PICC等管道的健康宣教護理要點，加強患者及家屬健康宣教的有效性，減輕思想負擔，盡最大努力消除患者的負性情緒，提高患者及家屬對管道的依從性。⑤全體護理人員嚴格按照科室制定的預防非計劃性拔管流程執(zhí)行。有管道的患者首先評估患者的拔管評分并記錄，檢查是否正確固定，床邊放置防拔管標識。向患者及家屬宣教，指導落實具體有針對性防拔管的方法，尤其注意患者翻身時、翻身后等環(huán)節(jié)，指導家屬正確翻身的方法，翻身后檢查患者體位是否合適，雙手位置放置是否合適。對于反復拔管的患者，在床邊防拔管標識上貼醒目五角星，起警示作用。護理人員每班加強巡視，認真查看管道是否在位、通暢；妥善固定，胃管每天更換鼻貼膠布；評估有無拔管風險，預防拔管措施是否到位；必要時使用多功能約束手套，并簽署約束帶使用知情同意書；對于頭痛不適、躁動不安的患者，要有高度防拔管的意識，及時解除患者的頭痛，躁動患者匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑行有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。嚴格交接班，對于高?；颊呙堪嗾J真宣教，指導具體防拔管的方法；針對拔管的高危時間段為凌晨2～6點，在此時間段內(nèi)要求夜班護士做好巡視工作。

1.2.3 檢查階段（check）

科室制定專項督查表，從拔管評分、床頭防拔管標識、有效約束、定時巡視、防拔管專項交接、宣教、其他措施等方面進行。成立非計劃性拔管護理質(zhì)量管理小組，由責任護士、責任組長、質(zhì)控人員和護士長組成，責任護士全全負責患者非計劃性拔管的風險評估與防范措施；質(zhì)量小組每周集體自查三次，發(fā)現(xiàn)存在的問題及時指出并解決，責任組長不定時檢查，對護理過程中出現(xiàn)的護理問題提出整改措施；護士長對持續(xù)護理質(zhì)量改進項目實施情況進行定期、不定期檢查，在工作日晨會和每周的科會上傳達，以達到持續(xù)護理質(zhì)量改進。

1.2.4 總結階段（action）

執(zhí)行實施改進后的措施，2017年9月-2018年2月科室未出現(xiàn)非計劃性拔管，順利完成診療方案。我科護士對床頭防拔管標識合格率由77.4%上升到93.3%；有效約束合格率由74.2%上升到90%；定時巡視合格率由80.6%上升到93.3%；防拔管專項交接合格率由77.4%上升到86.7%；其他措施合格率由74.2%上升到90%。根據(jù)這一結果進行分析，把成功的經(jīng)驗和存在不足，作為推動的動力和根據(jù)，使PDCA循環(huán)管理持續(xù)不斷的運轉。

2 討 論

神經(jīng)外科留置管道的患者，一旦發(fā)生UEX，再次置管增加患者的經(jīng)濟負擔，同時也給患者帶來二次痛苦，有可能會造成醫(yī)療糾紛。對UEX的發(fā)生PDCA循環(huán)起到了很好的作用，有效提高護理人員對UEX危險性的意識和護理質(zhì)量管理水平。運用科學的PDCA循環(huán)管理方法，指導護理人員評估患者病情、分析UEX發(fā)生原因、制定護理工作計劃、規(guī)范管道護理操作、實施有效及針對性的管道護理、做好精細化管道護理，護理過程中持續(xù)護理質(zhì)量改進，保證患者的安全，提高護理管理的水平，有效降低神經(jīng)外科患者UEX的發(fā)生率。