劉曉燕，李 藕，賀 星

（深圳市第三人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

自“世界腎臟病日”確立以來，腎臟疾病越來越引起人們的廣泛關(guān)注，它已成為威脅人類生命健康的重要公共衛(wèi)生問題[1]。腎移植術(shù)作為終末期腎病的主要治療方式之一，已經(jīng)在臨床迅速開展，并取得了另外矚目的成績，然而移植后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響移植腎長期存活率。移植腎繼發(fā)結(jié)石在臨床上雖然較為少見，但一旦發(fā)生對患者腎功能會有嚴重影響，再次發(fā)生腎功能衰竭的風險極大。腎臟移植手術(shù)后移植腎輸尿管狹窄仍是臨床工作中的重點與難點，它是腎移植術(shù)后最為嚴重的并發(fā)癥之一，可能導致腎功能減退或喪失，直接影響腎移植手術(shù)效果[2]。若兩者同時發(fā)生，對患者腎功能的打擊幾乎是不可逆的，臨床治療起來極為棘手，然而我院器官移植科通過對1例移植腎輸尿管結(jié)石并梗阻患者實施了移植腎造瘺術(shù)+移植腎輸尿管結(jié)石碎石取石術(shù)，取得了較好的效果。具體病例分享如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，55歲，因“腎移植術(shù)后12年，少尿伴乏力3天”入院。術(shù)后一直規(guī)律口服抗排斥藥物（強的松片10mgQd；環(huán)孢素100mgBid；嗎替麥考酚酯50mgBid），移植后患者一般情況可，尿量維持在2000ml左右，患者自訴3天前因自行喝藥酒后自覺全身乏力，尿量減少，每日尿量約為200-300ml。B超顯示：輕度積水，左側(cè)輸尿管擴張。肌酐931umol/L。結(jié)合其臨床表現(xiàn)及輔助檢查考慮移植腎輸尿管結(jié)石并梗阻，且患者腎功能衰竭與此有直接關(guān)系，綜合分析后，決定對患者實施移植腎造瘺術(shù)＋移植腎輸尿管結(jié)石碎石取石術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

5/5局麻取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，B超引導下于右髂窩前上脊內(nèi)下緣3cm處18G穿刺針穿刺移植腎中上盞順利，滴出清亮尿液，置入斑馬導絲，尖刀切開皮膚0.3cm，8F筋膜擴張器擴張皮腎通道，8F雙腔深靜脈穿刺管置入右腎集合系統(tǒng)，滴出尿液順暢?？p針固定造瘺管。術(shù)畢安返。5/18全麻取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡順利進入膀胱，經(jīng)移植腎造瘺注入美藍，見移植腎輸尿管開口位于膀胱頂壁，開口較窄，逆行插入斑馬導絲不成功。遂經(jīng)造瘺管置入斑馬導絲，見導絲經(jīng)輸尿管開口進入膀胱，拉直導絲，尖刀切開皮膚，順導絲16F筋膜擴張器擴張經(jīng)皮腎通道并置入16F筋膜擴張器，輸尿管硬鏡經(jīng)鞘進入移植腎集合系統(tǒng)，順導絲順行進入移植腎輸尿管，輸尿管鏡下見輸尿管鏡下見輸尿管成角迂曲，輸尿管硬鏡不能穿越過成角處。換成8F電子輸尿管軟鏡同樣下行至成角處，換成8F電子輸尿管軟鏡同樣下行至成角處，同時輸尿管硬鏡再次進入膀胱，順導絲，輸尿管硬鏡逆行上鏡，鏡體擴張輸尿管開口，上行至成角處，亦不越過成角處，但見到輸尿管結(jié)石，結(jié)石兩粒，黃褐色，質(zhì)硬，大小約5*6mm，采用鈥激光將結(jié)石擊碎，取石鉗鉗出置于膀胱，輸尿管軟鏡檢查移植腎各盞未見有殘余結(jié)石，但于下盞見有些膿苔樣物，順導絲移植腎輸尿管內(nèi)置入5F單J管一條，上端勾住腎盂3cm，下端位于膀胱內(nèi)3cm。14F多孔腎造瘺管一條做腎造瘺。術(shù)畢，術(shù)中順利，術(shù)中無出血，術(shù)畢安返。停留雙腔尿管一條。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準備

①術(shù)前禁食禁飲，備皮，清潔皮膚。②術(shù)前血常規(guī)，血型，血凝，傳染病檢驗結(jié)果。心電圖，胸片等結(jié)果。③術(shù)前基礎(chǔ)降壓降糖藥，體溫的監(jiān)測。④與患者講解手術(shù)的目的，方法，術(shù)后注意事項，解答患者疑難問題。

2.1.2 心理護理

移植腎術(shù)后的患者對尿量減少及肌酐升高有較高的敏感性，心理負擔較重，經(jīng)常會催促看每天的檢驗結(jié)果，對于手術(shù)對移植腎的傷害有很大的恐懼感，并對術(shù)后的康復期望值比較大。在這樣的狀態(tài)下，我們首要任務建立好良好的護患關(guān)系，醫(yī)務人員應該多給予患者信心，給予專業(yè)的技術(shù)指導并與患者溝通手術(shù)的簡單方法及術(shù)后的注意事項，轉(zhuǎn)移患者注意力。并告知家屬多與患者溝通，疏導來減緩患者的心理負擔。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 嚴密觀察生命體征

①術(shù)后過床，去枕平臥，給予心電監(jiān)護，吸氧。②指導臥床休息。③告知術(shù)后禁食禁飲。④嚴密觀察血壓，心律，體溫及血糖情況。⑤遵醫(yī)囑用藥。⑥及時與家屬溝通注意事項。嚴密監(jiān)測尿量及肌酐情況。

2.2.2 管道的護理

①保持造瘺管和尿管通暢并用3M貼固定好管道，防止受壓和扭曲，指導患者翻身時勿扯到引流管。②嚴密觀察造瘺管及尿管的顏色和量，有鮮紅色液體流出時要及時報告主管醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。指導家屬觀察引流管的顏色及尿量的情況，發(fā)現(xiàn)尿量減少時及時告知護士。③每日觀察尿常規(guī)及血常規(guī)和血生化結(jié)果，早觀察早發(fā)現(xiàn)的原則避免感染的征象。④每日更換引流袋，并做到班班計量。尿管每日0.5%安多福清潔尿道口兩次?；颊咝g(shù)后第一天拔除尿管，術(shù)后三天拔除腎造瘺管。

2.2.3 雙J管的護理

術(shù)中置入雙J管以發(fā)揮內(nèi)支架、內(nèi)引流的作用。留置雙 J 管最常見的并發(fā)癥之一為尿路刺激征，若膀胱內(nèi)雙J管過長、過硬刺激了膀胱三角區(qū)，患者可有尿頻、尿急的癥狀出現(xiàn)。雙J管置入1個月后予拔除，指導患者置雙J管后不可以進行重體力勞動及過度運動，雙J管的摩擦會引起血尿，指導患者多飲水，內(nèi)沖支架管，如有發(fā)熱等不適及時就診。留置雙 J管期間病人會有腰部酸脹屬正?，F(xiàn)象。

2.2.4 飲食指導

術(shù)后禁食6h后改流質(zhì)飲食，三天之后改普食。多飲水，根據(jù)每天尿量評估飲水量。予指導多食蔬菜水果，保持大便通暢。

2.3 出院指導

①不可劇烈活動，如有發(fā)熱，血尿，水腫等不適及時就診。②按時口服抗排斥藥，按時測血藥濃度，門診隨診。③出院1月后返院拔除雙J管。④指導患者觀察尿液顏色及尿量，如尿量減少要及時就診。

移植腎結(jié)石患者本身與結(jié)石患者不同，身體差異不同自身處境不同，在整個住院期間術(shù)前和術(shù)后的護理措施也不同。為了讓患者早日康復，在護理患者時，我們進行了更精細的護理方案，在住院期間嚴密觀察患者病情，及時與主管醫(yī)生及家屬溝通，患者的積極配合，減緩壓力等，這與國內(nèi)相關(guān)研究相一致[3]。