李亞琴*，王 莉，潘 博，王 薇，張 琴

（山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001）

三尖瓣下移畸形又名Ebstein畸形，是一種少見的復雜先天性心臟畸形。發(fā)病率占先心病的0.5—1%。改良錐形重建法三尖瓣下移畸形矯治術結合之前改良CarPentier手術經驗：1、將三尖瓣的三個瓣葉作為一個整體游離下來，重建一個圓錐漏斗形三尖瓣；2、縱向折疊房化心室，避免損傷冠狀動脈；3、運用自體心包行瓣環(huán)加固環(huán)縮；4、對于前瓣葉較小及發(fā)育差者，用自體心包加寬前瓣葉；5、若上述步驟三尖瓣關閉仍不佳者，可聯(lián)合使用雙孔技術，盡量避免瓣膜置換的發(fā)生[1]?；仡櫺苑治鑫以盒男赝饪?008年5月—2016年5月經改良錐形重建法矯治三尖瓣下移畸形的臨床資料及護理措施，探討分析患者圍術期的快速康復的護理策略，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組18例，男8例、女10例，年齡5—41歲，平均年齡20.3歲。按NYHA心功能分級，心功能II級12例，III級6例；均有不同程的活動后心悸、胸悶、氣促癥狀，其中紫紺者8例，雙下肢水腫4例，反常栓塞致左下肢急性動脈栓塞、截肢1例。術前心臟三位片示：不同程度的右心房、右心室增大，肺血減少；術前超聲心動圖：均為三尖瓣嚴重返流，合并房間隔缺損6例，其中1例雙向分流，余均為左向右分流；動脈導管未閉2例；卵圓孔未閉1例。

2 圍術期護理措施

2.1 術前護理

三尖瓣下移畸形雖屬一種良性疾病，但幾乎均需行手術治療進行矯治干預處理?；颊呷朐汉髮Νh(huán)境、疾病本身的認識、術前檢查、藥物干預、手術麻醉方式、術后監(jiān)護室的環(huán)境及處置、術后預后效果均了解較少，因而會呈現出心理恐慌、焦慮、抑郁、不積極配合的負面情緒及行為。運用圖繪手冊詳細的講解及引導，使患者對上述所關心的問題及疑慮有充分的認識，改善患者治療依從性和配合度，為患者術后的快速康復目標奠定了基礎[2]。

2.2 術后護理

成功的手術后護理是患者快速康復的關鍵，我院主要總結了以下幾點：

2.2.1 心率失常護理

第一：在手術過程中，術中房化心室的縱向折疊及重建三尖瓣新瓣環(huán)時易損傷右冠狀動脈及其分支，此方法無法排除電隔離區(qū)域，它能維持折返環(huán)路，可能是術后嚴重室性心律失常的來源[4]；第二：心肌缺血再灌注損傷、術后水、電解質紊亂及心肌組織水腫易導致心律失常的發(fā)生，心臟驟停致患者死亡，故術后應持續(xù)心電監(jiān)測，密切觀察心率、心律變化。注意電解質變化，正確及靈活合理的應用抗心律失常藥物至關重要，常用藥物有異丙腎上腺素、胺碘酮等。對于電解質紊亂所致的心律失常，應積極給予補鉀、補鎂治療，同時觀察尿量情，依據化驗結果及時調整用藥。本組2例患者于術后第二天發(fā)生房室傳導阻滯，按醫(yī)囑泵入異丙腎上腺素，使其收縮壓維持在90—120mmHg，心率低于120次/分。經積極藥物干預后均好轉。

2.2.2 低心排綜合征的預防

此類患者術前本身右心系統(tǒng)功能不佳，術后改變了其之前的心排狀態(tài)，加之術中低體溫、體外循環(huán)、應激反應、外周血管收縮導致血壓升高，心率加快，心肌做功耗氧量增加等易發(fā)生術后低心排綜合征，是術后死亡的主要原因之一。通過以下指標來觀察患者狀況：面色有無蒼白，皮膚溫度、四肢末梢循環(huán)狀況、HR、P、BP、CVP、尿量等。ABP進行嚴密監(jiān)測，詳細記錄生命體征動態(tài)變化，及時作出相應的處置及調整。一旦發(fā)現有低心排癥狀，應及時通知醫(yī)生，及時應用規(guī)血管活性藥。嚴格控制液體出入量，術后前3天液體以負平衡（500—1000ml）為宜，保證重要組織器官的血流灌注。經過醫(yī)護人員的嚴密配合及觀察處置，本組患者無患者出現應低心排綜合征死亡。

2.2.3 引流管的護理

三尖瓣下移畸形患者術后常規(guī)留置心包、縱膈引流管，術后應密切觀察各引流情況，每20min—30min定時對引流管進行擠壓，避免血凝塊堵塞，保持管道通暢，防止心包壓塞的發(fā)生。根據引流液體情況、復查胸部正位片決定是否拔除，一般2—3天拔除[3]。

2.2.4 起搏器的應用護理

錐形重建患者在正常的解剖位置重建新的瓣環(huán)，折疊真正的三尖瓣環(huán)與已經重建的錐形瓣膜相匹配，為防止傳導阻滯及嚴重室性心律失常的發(fā)生，靠近房室結附近需小心淺表縫合。若術中發(fā)現有心臟傳導阻滯，故常規(guī)留置心外膜起搏導線，術后將起搏導線固定于胸前區(qū)，避免折斷、拔出、脫落影響患者的后續(xù)治療。本組4例患者于術中發(fā)生房室傳導阻滯即連接起搏器，術后經合適的護理未出現起搏失效。

3 護理體會

改良錐形重建法三尖瓣下移畸形矯治術后應積極處理心率失常，預防低心排綜合征的發(fā)生，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的嚴密監(jiān)測，引流管、起搏器正確的處理，傷口疼痛的處置等綜合配合。術前科學合理指導、術后的嚴密監(jiān)測，科學合理的護理管理策略及危急重問題的處置及醫(yī)護人員的嚴密配合是患者術后快速康復的關鍵。