陳彩蓮

（深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕熱引起的風(fēng)濕性心臟炎癥過程所致的心瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。[1]

惡性心律失常通常指室性心律失常，一般可在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死。

高鉀血癥指血清鉀濃度高于5.5mmol/l[2]，典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖，Q-T間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，P-R間期延長，可有心動(dòng)過緩、心律不齊，低血壓，最嚴(yán)重的表現(xiàn)為心搏驟停。[3]

1 病例分析

病人，52歲女性，因“反復(fù)氣促8年，加重3月，再發(fā)1日”平車入病房，4年前在我院行二尖瓣置換術(shù)，長期服用索他洛爾片、華法林片治療；入院體檢:T:36.8℃P:40次/分 R:20次/分BP:101/60mmHg，神志清楚，精神差，呈端坐臥位，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音，心率40次/分，心律不齊，二尖瓣聽診可聞及開瓣音，腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，肋下未及肝脾，雙下肢中度凹陷性水腫，心電圖示：1.三度房室傳導(dǎo)阻滯；2.交界區(qū)逸搏心律，診斷:風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后 心律失常--心房顫動(dòng) 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 三度房室傳導(dǎo)阻滯 心功能IV級(jí) 。

入院后立即床旁臨時(shí)起搏器植入成功，16：10分患者意識(shí)喪失，呈嘆氣樣呼吸，測血壓65/40mmhg，雙側(cè)瞳孔散大D=4mm，立即予相應(yīng)處理及通知麻醉科氣管插管，16：20分氣管插管成功，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，調(diào)整臨時(shí)起搏器電極位置，加以升壓藥物靜脈泵入；16：35分行床旁心電圖示：心室撲動(dòng)；予150J同步電復(fù)律后轉(zhuǎn)為起搏心律，測血壓68/40mmhg，加用去甲腎上腺素靜脈泵入；動(dòng)脈血?dú)夥治龌貓?bào)血鉀7.2mmol/L，予碳酸氫鈉靜脈滴注，葡萄糖+胰島素靜脈持續(xù)泵入治療；20:30開始患者心電監(jiān)測可見頻發(fā)室性早搏，部分成對(duì)、二聯(lián)、R onT，及頻發(fā)的非持續(xù)性室速，急查電解質(zhì)K 5.2mmol/L，尿量1500ml，停用高糖+胰島素靜脈泵入，予利多卡因50mg靜推后持續(xù)靜脈泵入、美托洛爾25mg鼻飼后患者室早、室速減少，起搏心律，80次/分，血壓100/60mmHg左右，入院后第二天01:56心電監(jiān)測示波尖端扭轉(zhuǎn)性室速，予胸外按壓，200J非同步電復(fù)律，患者心律轉(zhuǎn)復(fù)室速終止，起搏心率調(diào)至90次/分，插管后第6天，成功拔除氣管插管，入院后第8天患者恢復(fù)自主心律，心電示波：起搏與房顫心律交替，于當(dāng)日拔除臨時(shí)起搏器，未出現(xiàn)不適。入院后第13天病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)冠三病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理措施

2.1 密切觀察病情

患者入院后病情不穩(wěn)定，反復(fù)出現(xiàn)惡性心律失常，隨時(shí)有死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并且使用多種血管活性藥物，生命體征變化很大，必須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、心電圖變化，準(zhǔn)確記錄24h入量和出量，專人護(hù)理，及時(shí)檢測血清鉀濃度、腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化和疾病的惡化先兆。

2.2 惡性心律失常的護(hù)理

1）體位與休息：心律失常發(fā)作時(shí)，病人常會(huì)有胸疼、頭暈、心悸、胸悶等，應(yīng)協(xié)助病人高枕臥位、半坐臥位，而左側(cè)臥位能使患者感受到心臟的跳動(dòng)而使加重不適，故應(yīng)避免。2）給氧：伴呼吸困難、發(fā)紺時(shí)，給予氧氣吸入，后期予呼吸機(jī)輔助呼吸。3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥以對(duì)抗心律失常和降血鉀，靜脈輸注高滲葡萄糖+胰島素、碳酸氫鈉促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，用輸液泵、微量泵控制給藥速度，于中心靜脈導(dǎo)管輸注，避免高危藥物經(jīng)外周靜脈給藥引起外滲和靜脈炎，觀察病人意識(shí)和生命體征，密切監(jiān)測心電圖，注意用藥前后、用藥過程的心率、心律、PR間期、QT間期等的變化，以判斷用藥效果和避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，注意監(jiān)測因用藥而發(fā)生的新的心律失常和藥物中毒，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理及做好相應(yīng)的護(hù)理。4）心電監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律、心電圖、SPO2的變化。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、成對(duì)、多源性、RonT現(xiàn)象的室性早搏、室速、三度房室傳導(dǎo)阻滯立即報(bào)告醫(yī)生。安置電極前要保證皮膚清潔，用酒精紗塊去除油脂污垢，為免影響做心電圖和電除顫，電極片安放位置避開心底部及心尖部，每天定時(shí)更換電極片，發(fā)現(xiàn)脫落或接觸不良及時(shí)替換，注意觀察粘貼電極片皮膚，患者有無瘙癢等過敏癥狀。5）配合搶救：床邊配有相應(yīng)的搶救車、除顫儀充電處于備用狀態(tài)，及時(shí)識(shí)別心臟驟停的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)病人對(duì)刺激無反應(yīng)、意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓無法測出時(shí)，立即心外按壓；一旦心電監(jiān)護(hù)顯示室速、室撲、室顫立即報(bào)告醫(yī)生，配合立即除顫，采用雙向波除顫，可選擇150-200J能量，若無效，可進(jìn)行第二次和第三次除顫。

2.3 臨時(shí)起搏器的護(hù)理

用物準(zhǔn)備：臨時(shí)起搏器、起搏電極、6F鞘管、穿刺針、生理鹽水100ml、利多卡因、注射器、三通、無菌手套、貼膜、碘伏、無菌紗布。穿刺途徑：鎖骨下靜脈，取平臥位。做好護(hù)理配合：1）連接監(jiān)護(hù)儀，密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化情況；2)檢查臨時(shí)起搏器功能是否正常，協(xié)助病人擺好體位，暴露穿刺點(diǎn)；3）協(xié)助醫(yī)生做局部麻醉，開始穿刺后，注意觀察病人呼吸、面色、心率、血壓的變化，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；4）穿刺成功臨時(shí)起搏電極置入后，正確連接臨時(shí)起搏器正負(fù)極，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整起搏器參數(shù)； 5）術(shù)畢固定好臨時(shí)起搏器，患者術(shù)側(cè)手臂不可過度外展，防止起搏電極移位；6）術(shù)后嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察臨時(shí)起搏器性能，有無電極移位。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察

患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，注意觀察有無躁動(dòng)、瞳孔大小及對(duì)光反射變化、肢體活動(dòng)情況，根據(jù)實(shí)際情況，調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)疼藥物用量，減少外界刺激，避免因不適躁動(dòng)而導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管。

2.5 呼吸道的管理

患者持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)患者情況和動(dòng)脈血?dú)夥治鰣?bào)告及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：妥善固定，每班監(jiān)測氣囊壓力、插管深度，定期拍胸部X片，防止管道脫落和插管過深；使用滅菌注射用水主動(dòng)濕化器，防止痰液過于粘稠，堵塞氣道；使用密閉式吸痰管按需吸痰，注意觀察痰液的量、質(zhì)、色，遵守?zé)o菌操作原則，保持口腔清潔，防止VAP的發(fā)生。

2.6 感染的管理

遵醫(yī)囑定點(diǎn)輸注抗生素，以保證有效的血藥濃度，密切監(jiān)測患者體溫變化、穿刺部位有無紅腫硬結(jié)，各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌操作，Q6h使用氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理，加強(qiáng)尿道口護(hù)理，及時(shí)更換呼吸管路、三道，做好消毒隔離工作。

2.7 皮膚護(hù)理

患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)且絕對(duì)臥床，肢體約束帶制動(dòng)，且治療管路、監(jiān)測管路特別多，使壓瘡發(fā)生率大大提高，壓瘡的發(fā)生不僅給病人增加痛苦，也易造成繼發(fā)感染，引起全身反應(yīng)，加重病情，所以我們必須要做好預(yù)防措施避免壓瘡的發(fā)生。首先我們要做好壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，要求家屬簽署壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知單，其次落實(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范措施：使用氣墊床，定時(shí)檢查頭后部、尾骶部、足跟部的皮膚，Q2h為患者翻身，維持病床整潔，使用軟枕墊起病人下肢，防止足下垂。

2.8 飲食護(hù)理

避免食用含鉀高的食物，如深色蔬菜類紅莧菜、香蕉 、紫菜、魚和瘦肉，限制鈉鹽、水的攝入如腌制食品、咸菜、火腿。給予易消化吸收的蛋白質(zhì)如瘦肉、牛奶等。

2.9 健康教育

告知病人住院期間需絕對(duì)臥床，協(xié)助生活護(hù)理；避免不必要的聲光等刺激，保證患者充足休息，適應(yīng)床上大便，留置尿管，避免惡性心律失常的發(fā)生如避免壓力過大、用力排便等，使病人對(duì)自身身體狀況有更全面的認(rèn)識(shí)，自覺糾正不良習(xí)慣，認(rèn)真配合治療和護(hù)理，改善患者的生活質(zhì)量。

2.10 心理護(hù)理

病人的情緒變化和心理直接影響著疾病的治療效果和康復(fù)進(jìn)程，情緒不穩(wěn)定會(huì)加重病情，導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生，甚至引起猝死。因此，我們要認(rèn)真做好解釋工作，不在病人面前談?wù)摬∏?，鼓?lì)家屬按時(shí)探視，提高病人及家屬參與康復(fù)治療的積極性，做好心理疏導(dǎo)，解除病人緊張、焦慮、恐懼的心理。

3 體 會(huì)

惡性心律失常是心血管?？瞥Ｒ姷呐R床急危重癥，其發(fā)生一般都伴隨誘發(fā)因素，而且大部分患者發(fā)病前都具有基礎(chǔ)性心臟病，發(fā)作前多數(shù)有先兆征象。 因此，在臨床護(hù)理中要及重視先兆征象，及早識(shí)別高?；颊?，鼓勵(lì)患者積極準(zhǔn)確治療基礎(chǔ)病，去除誘發(fā)因素，并有針對(duì)性地對(duì)高?；颊邔?shí)施預(yù)見性護(hù)理，可降低惡性心律失常的發(fā)生率，對(duì)于患者康復(fù)，具有重要的臨床意義[4]。作為CCU護(hù)士必須不斷學(xué)習(xí)武裝自己，具備扎實(shí)的心血管?？浦R(shí)、嫻熟的操作技能和敏銳的觀察力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化做出正確的判斷為患者提供全程、優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理。