叢愛芳，劉國紅

（1.濱州醫(yī)學(xué)院 煙臺市芝罘區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東 煙臺 264001；2.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 煙臺 264100）

子宮腺肌病，指的是子宮內(nèi)膜的腺體以及內(nèi)膜間質(zhì)浸入子宮基層所致[1]。是婦產(chǎn)科臨床及門診常見的，嚴(yán)重危及生育期女性健康的一種良性疾病，但該病子宮內(nèi)膜卻有種植、浸潤等能力。有報道稱子宮腺肌病有導(dǎo)致癌變的可能，較新的MRI診斷表明，子宮腺肌病可能導(dǎo)致痛經(jīng)和青少年慢性盆腔疼痛，會出現(xiàn)在年輕的育齡期女性[2]。隨著國家二胎政策的開放和生育年齡的推遲，子宮腺肌病亦成為導(dǎo)致不孕的一個主要病因。隨著人們對生活水準(zhǔn)的進一步的高要求和對生育的期望，子宮腺肌病的臨床治療效果，已經(jīng)成為專業(yè)學(xué)者和廣大女性患者關(guān)注的問題。現(xiàn)將子宮腺肌病的臨床治療方法及效果綜述如下：

1 子宮腺肌病的保守治療

（1）人工合成GnRHa：是一種十肽類化合物，其作用機理是在最初用藥半月“點火”效應(yīng)后，通過持續(xù)作用于垂體，引起GnRH受體對GnRHa不再敏感，從而抑制促卵泡成熟激素以及黃體生成激素的釋放，進一步使卵巢分泌的雌二醇和孕酮減少，造成機體處于低雌激素狀態(tài)從而使患者子宮體積明顯縮小，但不會出現(xiàn)更年期綜合征的癥狀，后續(xù)可以采用加用LNG-IUS的治療，使得GnRHa維持作用時間加長。在一些發(fā)達國家已經(jīng)作為子宮腺肌病的一線治療用藥，但長期療效仍需繼續(xù)隨診[3]。

（2）米非司酮聯(lián)合HIFU治療子宮腺肌病亦成為現(xiàn)在婦科常用的有良好的治療效果的方案。米非司酮現(xiàn)在已經(jīng)較多地應(yīng)用于臨床，其機制是與孕酮競爭孕激素受體，作用于內(nèi)分泌軸，抑制卵巢功能，使得卵泡的發(fā)育遲緩，甚至不發(fā)育，無成熟卵泡排出，出現(xiàn)閉經(jīng)現(xiàn)象；米非司酮亦可以作用于子宮內(nèi)膜，加快腺上皮細(xì)胞脫落，同時拮抗雌孕激素，使增生期子宮內(nèi)膜及分泌期子宮內(nèi)膜均受到抑制；米非司酮可影響子宮內(nèi)膜血管及子宮內(nèi)膜血供，使月經(jīng)量明顯減少，減輕痛經(jīng)的持續(xù)時間及疼痛程度。HIFU治療子宮腺肌病的機理是利用超聲在體內(nèi)穿透性、聚集性的特點，在子宮內(nèi)膜的異位病灶產(chǎn)生空化與高溫效果，使異位的組織凝固、壞死，但對周圍正常組織卻無作用，減輕了患者的癥狀，最終達到根治病灶的效果[4]。米非司酮和HIFU聯(lián)合應(yīng)用，起效快，且持續(xù)效果持久。

（3）口服避孕藥治療：包括復(fù)方去氧孕烯片(簡稱媽富隆)，炔雌醇環(huán)丙孕酮(以下簡稱達英35)和屈螺酮炔雌醇 (優(yōu)思明)。現(xiàn)在臨床上常用的是優(yōu)思明，主要是因為其對面部痤瘡的治療作用和對患者體重影響較小，所以患者的依從性較好。優(yōu)思明既能抑制排卵，又可以對抗體內(nèi)過量的雌激素。子宮內(nèi)膜萎縮，轉(zhuǎn)變成分泌狀態(tài)，一定程度上抑制異位病灶的生長；優(yōu)思明的雌激素和屈螺酮的聯(lián)合作用可以有效地修復(fù)不規(guī)則脫落的子宮內(nèi)膜而止血，又不會使子宮內(nèi)膜過度增生。

2 子宮腺肌病的手術(shù)治療

（1）“H”型病灶切除法：沿子宮前后壁的漿膜層縱行深切肌層至粘膜層，分四個象限最大程度去除病灶，通常范圍為肉眼可見病灶外0.5～1 cm。術(shù)后以痛經(jīng)程度、月經(jīng)量的減少、子宮大小及CA125顯著減少作為評價手術(shù)治療療效的重要指標(biāo)。各項指標(biāo)顯示“H”型病灶切除法治療子宮腺肌病療效顯著、確切、快。此外該術(shù)式使用“雙重折疊法”使得子宮壁得到重鑄，使子宮外形恢復(fù)良好，功能未遭到破壞?？梢詮脑性缙谡Ｔ杏咛?、胎兒，至孕晚期胎兒正常的營養(yǎng)供應(yīng)及支撐，得到保障；未破壞輸卵管和其功能，這是子宮腺肌病保守性手術(shù)使生殖功能未喪失必要條件[5]。

（2）全子宮切除術(shù)：作為一種干預(yù)措施，被頻繁使用在婦科手術(shù)操作中。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表明，全子宮切除術(shù)每年都在增長中，在歐美國家中，其使用頻率是僅次于剖宮產(chǎn)的婦產(chǎn)科手術(shù)操作[6]。一直以來，全子宮切除術(shù)被認(rèn)為是治療子宮腺肌病的唯一有效手段，但此手術(shù)為有創(chuàng)性手術(shù)，直接或間接地破壞了女性盆底的支持組織，出現(xiàn)最常見的并發(fā)癥為PFD，主要表現(xiàn)為POP、SUI及性功能障礙等。不僅降低患者生活質(zhì)量，更重要的是再無生育能力，增加醫(yī)源性夫妻矛盾。術(shù)前病例選擇應(yīng)該個體化，術(shù)后則及時干預(yù)治療，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。盆底康復(fù)治療著眼于盆底整體理論，著重加強對盆底功能障礙性疾病患者的盆底支持結(jié)構(gòu)的鍛煉，促進其盆底功能恢復(fù)[7]，可以很大程度地彌補全子宮切除術(shù)帶來的不良后果。

（3）三角形子宮切除術(shù)：此術(shù)式擬最大程度地切除異位組織，同時保留子宮主韌帶及骶韌帶的支持功能，避免盆底功能障礙的發(fā)生。術(shù)中保留子宮兩側(cè)壁的漿肌層至子宮角部，同時保留子宮動脈上行支，倒三角切除子宮前后壁肌層。保留子宮動脈的卵巢分支，保護卵巢功能，對卵巢激素的分泌無明顯影響。且再造的子宮對患者的心理安慰是無可替代的。

（4）次全子宮切除術(shù)：在臨床上也較常用，且該術(shù)式的患者多為相對較年輕的女性。手術(shù)切除子宮頸以上的宮體部分，保留宮頸的完整組織和血運，維持正常盆底支持組織及功能，腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)更與微創(chuàng)宗旨相符。

3 子宮腺肌病治療的研究進展

（1）近期研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴注縮宮素可以有效減少子宮腺肌病病灶周邊及內(nèi)部供血動脈的血流量。小劑量持續(xù)靜滴，既可以減少動脈血供從而使病灶萎縮，又可以降低藥物不良反應(yīng)。已成為一個新的研究熱點，期待早日用于臨床。

（2）有研究分析雌孕激素受體及酪氨酸激酶受體B在子宮腺肌病患者正常子宮內(nèi)膜、異位子宮內(nèi)膜中的表達強度，可以為子宮腺肌病的治療方法尋找新的靶點。

（3）有研究表明骨橋蛋白在子宮腺肌病病灶、異位內(nèi)膜中的有上調(diào)表達，表明骨橋蛋白參與了子宮腺肌病的病程進展，其表達與子宮腺肌病的發(fā)生、發(fā)展具有明顯的相關(guān)性，這為子宮腺肌病的治療提供了新的治療思路。

（4）近期在研究人類白細(xì)胞抗原E分子與子宮腺肌病病灶中NK細(xì)胞（自然殺傷細(xì)胞）和CTL細(xì)胞（細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞）表面抑制性受體的結(jié)合，能夠抑制免疫細(xì)胞的殺傷活性，可以造成異位內(nèi)膜的免疫抑制狀態(tài)，從而使異位的子宮內(nèi)膜無法被人體有效地清除，才使得異位病灶持續(xù)存在和進一步發(fā)展。此研究亦為子宮腺肌病的治療前景提供了線索。

綜上說述，子宮腺肌病臨床治療方式多種多樣，但也需因人而異，同時也要積極探索新的治療方法以改善患者的生活質(zhì)量。