張久紅，寧征艷

（江蘇省鹽城協(xié)和醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000）

近幾年，由于剖宮產(chǎn)術(shù)的逐漸增加，臨床上發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP，caesarean scar pregnancy）的患者逐漸增多。在診斷此類患者的過程中，影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用極大的提升了臨床診斷的準(zhǔn)確性。由于剖宮產(chǎn)瘢痕處無收縮性，且子宮峽部肌肉相對薄弱，在刮宮時(shí)或流產(chǎn)時(shí)無法自然關(guān)閉血管，一旦處理不恰當(dāng)，則極易發(fā)生子宮破裂和難以控制的大出血，從而對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。針對此類患者，目前臨床尚缺發(fā)統(tǒng)一的處理標(biāo)準(zhǔn)，以往主要采用剖宮取胎并局部病灶切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE，u-terine arterial embolization ）甲氨蝶呤（MTX，methotrexate）藥物治療等。近年來，微創(chuàng)術(shù)式如經(jīng)陰道及經(jīng)腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術(shù)等獲得了有效的開展，其在傳統(tǒng)經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)式的基礎(chǔ)上發(fā)展而來[1]。該實(shí)驗(yàn)挑選本院2017年6月～2018年6月納入的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者20例作為本次對象進(jìn)行研究，回顧性分析其相關(guān)臨床資料，即分析了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診療價(jià)值，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選本院2017年6月～2018年6月納入的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者20例作為本次對象進(jìn)行研究，回顧性分析其相關(guān)臨床資料，患者年齡21～44歲，平均（32.6±1.8）歲?；颊吡鳟a(chǎn)次數(shù)0～5次，平均（3.1±0.2）次。本組20例患者中，2例有二次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，且均以子宮下段橫切口為剖宮產(chǎn)方式，瘢痕妊娠距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間7～165個(gè)月，平均（65.3±4.8）個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：血清絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測顯示水平升高；剖宮產(chǎn)術(shù)史；均符合Godin提出的CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997年）：①妊娠囊和膀胱壁之間缺少正常肌層；②妊娠囊位置在子宮峽部前壁，患者經(jīng)超聲檢查僅見混合性回聲包塊或可見原始心管搏動(dòng)。③宮頸管內(nèi)無妊娠囊；④宮腔內(nèi)無妊娠囊。病理診斷：術(shù)后病理顯示瘢痕處肌纖維組織內(nèi)存在絨毛結(jié)構(gòu)和滋養(yǎng)層細(xì)胞。

1.2 方法

20例患者根據(jù)不同治療方法分為3組，即A組（肌肉注射MTX+米非司酮口服，5例）、B組（超聲引導(dǎo)下局部穿刺注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)，5例）；C組（手術(shù)治療，10例）。具體為：（1）MTX+米非司酮藥物治療：患者生命體征平穩(wěn)，停經(jīng)時(shí)間＜50 d，輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，入院時(shí)病灶直徑＜4 cm，血β-HCG＜2000 U/L。無藥物治療禁忌癥，隔日肌肉注射MTX+米非司酮口服，持續(xù)8 d為1療程，其中米非司酮50 mg2次/日，MTX用量為1 mg/kg，之后對血βHCG每三天復(fù)查1次，根據(jù)宮腔下段瘢痕處包塊的變化、血βHCG下降情況考慮是否再次給藥。（2）超聲引導(dǎo)下瘢痕部包塊穿刺注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)：對于拒絕手術(shù)、無再次妊娠要求、不滿足藥物治療標(biāo)準(zhǔn)的5例，選擇在B超引導(dǎo)下瘢痕部包塊穿刺注射MTX，與術(shù)后3～5 d行清宮術(shù)。（3）手術(shù)切除+修補(bǔ)術(shù)：對于剖宮產(chǎn)瘢痕的宮腔側(cè)出現(xiàn)受精卵種植，妊娠囊生長方向?yàn)橄驅(qū)m腔內(nèi)的3例Ⅰ型患者，采用宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療；對于瘢痕處深肌層處出現(xiàn)受精卵種植，妊娠囊生長方向?yàn)榘螂?、腹腔?例Ⅱ型患者采用子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補(bǔ)術(shù)治療，其中1例采用腹腔鏡手術(shù)，1例采用腹式手術(shù)，另5例采用陰式手術(shù)。所有手術(shù)患者均切取病理組織標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件整理和分析文中研究結(jié)果數(shù)據(jù)。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)定量資料，表示行均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料用x2，行百分比（%）表述，P值評定兩組差異，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

本組20例患者中17例有停經(jīng)史，4例主訴伴有下腹部陣發(fā)性隱痛，14例存在陰道不規(guī)則流血，2例除停經(jīng)外無其他癥狀經(jīng)陰道彩超提示子宮剖宮產(chǎn)切口處存在妊娠囊回聲，15例見胎心、胎芽，其余5例提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)稍高回聲，剖宮產(chǎn)切口與其下段無清晰分界，且周圍可探及血流信號豐富。

2.2 三組治療成功率對比

所有患者治療成功率情況如下表1所示。

表1 三組治療成功率對比[n（%）]

由上表1可知，在治療成功率上，A組為60.0%，B組為80.0%，C組為100.0%，三組之間兩兩對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 三組治療情況對比

所有患者血β-HCG下降百分比、血β-HCG恢復(fù)正常、瘢痕部位包塊消失、月經(jīng)恢復(fù)來潮及住院等時(shí)間情況如下表2所示。

由上表2可知，在血β-HCG下降百分比、血β-HCG恢復(fù)正常、瘢痕部位包塊消失及住院等時(shí)間上，B、C組與A組相比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而C組與A組相比月經(jīng)恢復(fù)來潮時(shí)間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B、C組之間血β-HCG恢復(fù)正常、瘢痕部位包塊消失、月經(jīng)恢復(fù)來潮對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 三組治療情況對比

表2 三組治療情況對比

注：與A組對比，*P＜0.05；與B組相比，#P ＜0.05.

組別 例數(shù) 血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間（d）血β-HCG下降百分比（%）月經(jīng)恢復(fù)來潮時(shí)間（d）瘢痕部位包塊消失時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）A組 5 49.5±3.5 37.2±13.3 33.7±1.8 56.7±2.2 19.7±4.3 B組 5 27.7±1.8* 83.3±3.5* 30.3±1.4 52.3±1.2* 9.7±1.1*C組 10 19.7±2.5* 80.5±8.1*# 25.8±0.8*# 18.5±2.2* 7.4±1.4*

3 討 論

有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，在既往剖宮產(chǎn)史患者中，瘢痕妊娠發(fā)生率約為0.15%，而在異位妊娠且至少有1次剖宮產(chǎn)史的患者中，其發(fā)病率約為6.1%。剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠可發(fā)生于育齡期且任何具有剖宮產(chǎn)史的女性中，且發(fā)病群體多為20～45歲，大部分患者就診時(shí)妊娠時(shí)間為5～16 w[3]。目前對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)之間，臨床尚無可靠研究證明二者的相關(guān)性。通常此類患者以單胎妊娠較為多見，可發(fā)生在體外受精-胚胎移植后，也可發(fā)生于自然妊娠，且由于輔助生殖技術(shù)近幾年的推廣和應(yīng)用，IVFET術(shù)后多胎妊娠導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠出現(xiàn)了較高的發(fā)病率。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的首發(fā)癥狀為陰道不規(guī)則流血，且少數(shù)停經(jīng)史不明顯，通常僅有下腹部隱痛不適或無明顯腹痛，少數(shù)極易誤診為行清宮術(shù)、藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)等的宮內(nèi)早孕患者出現(xiàn)的陰道大出血等。針對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，目前臨床主要采取的治療方法包括剖宮取胎并局部病灶切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)甲氨蝶呤藥物治療等，其中對于妊娠時(shí)間8 w以下、子宮未破裂、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腹痛患者，通常采取藥物治療的方式，首選藥物為甲氨蝶呤，其主要經(jīng)局部囊內(nèi)注射或全身用藥等。而徹底治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的方法為瘢痕妊娠病灶切除修加補(bǔ)術(shù)，其可將病灶一次性完全清除，且可對瘢痕缺陷予以及時(shí)修補(bǔ)，還可將妊娠有效終止，避免發(fā)生子宮破裂、大出血等風(fēng)險(xiǎn)，可避免二次剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，還可保留患者生育能力。該研究結(jié)果顯示，在治療成功率上，A組為60.0%，B組為80.0%，C組為100.0%，三組之間兩兩對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在血β-HCG下降百分比、血β-HCG恢復(fù)正常、瘢痕部位包塊消失及住院等時(shí)間上，B、C組與A組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而C組與A組相比月經(jīng)恢復(fù)來潮時(shí)間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B、C組之間血β-HCG恢復(fù)正常、瘢痕部位包塊消失、月經(jīng)恢復(fù)來潮對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此可見，針對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者采用瘢痕妊娠病灶切除加修補(bǔ)術(shù)及瘢痕部包塊穿刺注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療具有積極作用和價(jià)值。

綜上所述，針對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者采用瘢痕妊娠病灶切除加修補(bǔ)術(shù)及瘢痕部包塊穿刺注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)的效果更為顯著，且可達(dá)到更高的成功率，且利于患者預(yù)后康復(fù)，值得推廣和應(yīng)用。