司建洛 邢群智 楊木強 馬孝武 楊晉生

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1)麻醉科 2)神經(jīng)外科，河南 洛陽 471003

顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的麻醉方法以全身麻醉為主，要求合理調(diào)控誘導(dǎo)期的麻醉深度，減輕氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少動脈瘤破裂的危險性[1-8]。既往誘導(dǎo)方式多根據(jù)推薦劑量單次推注全麻藥物，但存在對血流動力學(xué)影響劇烈的弊端。丙泊酚靶控輸注(TCI)雖然可以減輕誘導(dǎo)期對血流動力學(xué)方面的不良影響，但對個體化滴定仍缺乏有效的麻醉深度監(jiān)測指標[9-13]。本研究根據(jù)Narcotrend腦電監(jiān)測指導(dǎo)個體化丙泊酚TCI濃度，探討其在腦動脈瘤夾閉術(shù)誘導(dǎo)期應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1．1一般資料經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，取得患者和家屬的知情同意。選擇河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016-02—2016-10收治的ASAⅡ-Ⅲ級擇期需在全麻下行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)病人40例。其中男27例，女13例，年齡33～69(52.5±9.6)歲，體質(zhì)量46～75(58.8±9.6)kg，術(shù)前心、肺、肝、腎功能正常。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(N組)和對照組(C組)，每組20例。2組間年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1．2麻醉方法病人均不給予術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)，無創(chuàng)血壓(NIBP)及脈搏氧飽和度(SPO2)。開放外周靜脈通路，局麻下行左側(cè)橈動脈置管和右側(cè)鎖骨下靜脈置管。N組患者頭部放置3個電極，測試電阻≤8kΩ行Narcotrend(Narcotrend-Compact公司，德國)監(jiān)測麻醉深度，C組患者不做Narcotrend腦電監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：N組咪達唑侖2 mg，Graseby 3500TCI泵(smith醫(yī)療器械公司，英國)輸注丙泊酚，初始效應(yīng)室靶濃度2.0 μg·mL-1，每隔30秒調(diào)高靶濃度0.3 μg·mL-1，當(dāng)Narcotrend指數(shù)(NTI)穩(wěn)定在37-46目標范圍，睫毛反射消失，依次注入舒芬太尼0.5 μg·kg-1、羅庫溴銨0.8 mg·kg-1，肌松充分后行氣管插管[14-22]。C組由同一組醫(yī)師按照病人血壓、心率依次靜脈推注咪達唑侖2 mg、丙泊酚2 mg·kg-1、舒芬太尼0.5 μg·kg-1、羅庫溴銨0.8 mg·kg-1，肌松充分后行氣管插管。2組均接Dr?ger Fabius麻醉機控制呼吸，吸入純氧，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1：2，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)保持呼氣末二氧化碳分壓4.0～4.7 kpa。麻醉維持：2組均持續(xù)泵入丙泊酚4～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松。

1．3觀察指標分別記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后1 min(T2)和氣管插管后3 min(T3)各時點的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)，同時采集動脈血，用高效液相攝譜法測定血漿腎上腺素(E)濃度，用放射免疫法(RIA)測定血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)濃度，試劑盒由北京華英生物技術(shù)公司提供。

2 結(jié)果

2．1與誘導(dǎo)前比較2組患者各時點MAP均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，N組T1、T2、T3時點MAP與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組誘導(dǎo)后HR均下降，但C組下降更為明顯，插管后2組HR再次升高，但C組升高更為明顯，二者間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．2與誘導(dǎo)前比較2組患者插管后血漿腎上腺素和血清促腎上腺皮質(zhì)激素均有增加，但C組比N組增加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組一般資料比較

注：與C組比較，*P<0.05

表2 2組患者誘導(dǎo)期各時點MAP、HR比較

注：與T0比較，*P<0.05 與C組比較，▲P<0.05

表3 2組患者各時點血漿E、血清ACTH 濃度比較

注：與T0比較，*P<0.05；與C組比較，▲P<0.05

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)是保證手術(shù)安全最重要的環(huán)節(jié)，當(dāng)置入喉鏡、氣管插管等刺激機體時，可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起內(nèi)源性兒茶酚胺、皮質(zhì)醇的釋放[23-31]，導(dǎo)致血壓升高，動脈瘤跨壁壓力差增加，容易造成瘤體破裂出血，危及患者生命。為抑制應(yīng)激反應(yīng)，以往多強調(diào)誘導(dǎo)時要保證足夠的麻醉深度。但麻醉過深同樣可引起腦灌注壓下降造成腦缺血等損害，因此優(yōu)化動脈瘤麻醉誘導(dǎo)方案成為重要的研究課題[32-36]。

丙泊酚靶控輸注系統(tǒng)是以藥代動力學(xué)和藥效學(xué)原理為基礎(chǔ)，根據(jù)患者性別、年齡等情況，通過數(shù)學(xué)模型調(diào)節(jié)目標藥物濃度的靜脈給藥方式，與傳統(tǒng)人工給藥相比，更易精確調(diào)節(jié)麻醉深度。通常丙泊酚效應(yīng)室濃度3～4 μg·mL-1可達到滿意的麻醉深度。本研究初始效應(yīng)室濃度設(shè)定為2 μg·mL-1，每隔30秒階梯狀調(diào)高靶濃度0.3 μg·mL-1，漸進穩(wěn)定地推進麻醉深度，從而減輕了對機體循環(huán)系統(tǒng)的干擾，穩(wěn)定了血流動力學(xué)，提高了誘導(dǎo)的安全性。

Narcotrend監(jiān)測儀是新型腦電意識深度監(jiān)測儀，原理是采集原始腦電信號經(jīng)過計算機處理，基于處理過的腦電參數(shù)進行腦電自動分析，對意識狀態(tài)和麻醉深度進行分級，從A(清醒)至F(伴有爆發(fā)性抑制增多的全身麻醉狀態(tài))分為6個階段15個級別，其中B、C級表示鎮(zhèn)靜，D、E級表示麻醉，在此基礎(chǔ)上計算形成從100(清醒)-0(腦電靜止)的NTI，反映從清醒到麻醉的整個過程，與傳統(tǒng)的腦電雙頻指數(shù)(BIS)相比，其結(jié)果更為可靠[37-39]。同時，Narcotrend監(jiān)測電極可以避開手術(shù)區(qū)域放置而不影響監(jiān)測結(jié)果，因此更適合腦科手術(shù)應(yīng)用。研究證實NTI與丙泊酚效應(yīng)室濃度有很好的相關(guān)性，是指導(dǎo)臨床麻醉深度的有效指標[39-40]。我們發(fā)現(xiàn)隨丙泊酚效應(yīng)室靶濃度的增高，腦電分級逐漸下降，NTI值隨之下降，當(dāng)達到目標水平D2級(NTI 37-46)時完成丙泊酚個體化誘導(dǎo)，過程平穩(wěn)，安全有效。

在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中，以Narcotrend腦電監(jiān)測為指導(dǎo)的丙泊酚階梯靶控誘導(dǎo)方案抑制應(yīng)激反應(yīng)確切，血流動力學(xué)穩(wěn)定，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈誘導(dǎo)方式，更加適合顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的全麻誘導(dǎo)。