楊傳鳳，姚永生，劉力瑋

過敏性紫癜是一種侵犯皮膚或其他臟器的毛細血管及毛細血管后靜脈的過敏性小血管炎，又稱Henoch-Sch?nlein 紫癜。發(fā)病機制可能與IgA 介導(dǎo)的循環(huán)免疫復(fù)合物沉積有關(guān)，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)輕微，但部分重癥患者可累及內(nèi)臟器官[1]，出現(xiàn)活動性內(nèi)臟出血，臨床相對少見。筆者所在單位先后收治了2 例重癥過敏性紫癜伴嚴重內(nèi)臟出血患者，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

病例1 患者，女，17 歲。因雙下肢瘀點及瘀斑伴關(guān)節(jié)痛和腹痛9 d，于2015 年1 月入院。9 d 前，患者出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，隨即雙下肢出現(xiàn)散在瘀點和瘀斑，伴四肢大關(guān)節(jié)腫痛，自覺胸悶、腹脹，無惡心、嘔吐、黑便等。自行口服阿莫西林膠囊及布洛芬緩釋膠囊5 d 后（具體劑量不詳），癥狀無改善。平素體健。系統(tǒng)檢查：生命體征正常，心肺正常，腹輕度膨隆，無腸型及蠕動波，臍周輕壓痛，墨菲征（-），移動性濁音（-），腸鳴音略減弱。皮膚科情況：眶周、雙下肢及足背散在大量綠豆至豌豆大小、境界清楚的瘀點及瘀斑，部分融合，壓之不退色；部分瘀斑中央見綠豆大小血皰，皰壁緊張，部分破潰結(jié)痂（圖1a，1b）。實驗室及輔助檢查：白細胞總數(shù)27.34×109/L[正常值（3.50～9.50）×109/L]，中性粒細胞絕對值0.84×109/L[（1.80～6.30）×109/L]，血紅蛋白 87 g/L（115～150 g/L），血小板 416×109/L[（125～330）×109/L]；糞隱血（+）。尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血均正常。胸腹部計算機X 射線斷層掃描（CT）提示：雙肺肺炎，雙側(cè)胸腔少腔積液，臨近肺葉不張；盆腔、腹腔積液，腸道積氣積液，腸腔擴張。骨髓穿刺未見異常。入院診斷：過敏性紫癜（混合型）。治療：地塞米松注射液10 mg、頭孢曲松鈉注射液1 mg 每日1 次靜脈滴注。治療3 d 后，患者皮損及腹痛癥狀無好轉(zhuǎn)，腹脹及胸悶癥狀進一步加重，鼻衄1 次（量約10 ml）；復(fù)查胸腹部CT 提示胸腹腔積液進行性增多，胸腹腔穿刺共抽出血性液體約400 ml。遂調(diào)整治療方案：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg、卡洛磺鈉50 mg、紅細胞懸液2 U 每日1 次靜脈滴注，山莨菪堿注射液10 mg、注射用血凝酶1 U 每日1 次肌內(nèi)注射，安置胃腸減壓?；颊咂p逐漸減少，腹痛、腹脹及關(guān)節(jié)痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，入院9 d 后，將糖皮質(zhì)激素調(diào)整為醋酸潑尼松60 mg/d 口服。入院第18 天，所有實驗室指標恢復(fù)正常，醋酸潑尼松減量至30 mg/d 后出院，囑患者規(guī)律遞減至停藥。

病例2 患者，男，62 歲。因雙下肢瘀點及瘀斑3 個月，于2015 年7 月入院。3 個月前，無明顯誘因患者雙下肢出現(xiàn)瘀點及瘀斑，以踝關(guān)節(jié)附近為重，無明顯頭昏、頭痛、心慌胸悶、腹痛、腹瀉及關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。曾在院外予抗炎、抗過敏治療（具體治療方案不詳）后皮損有所好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)作。否認既往有肝炎、結(jié)核、支氣管擴張等慢性病史。系統(tǒng)檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹部未見明顯異常。皮膚科情況：雙下肢散在針尖至粟粒大小瘀點，以踝關(guān)節(jié)周圍為著，部分瘀點融合為瘀斑，邊界清楚，壓之不退色。實驗室及輔助檢查：尿隱血（+），尿蛋白（++）；活化部分凝血活酶時間（APTT）17.3 s（23.00～37.00 s）；C3 0.37 g/L（0.80～1.20 g/L），C4 0.07 g/L（0.10～0.40 g/L），免疫球蛋白：IgG 18.4 g/L（＜2 g/L）?？购丝贵w譜ANA、AntidsDNA、Anti-SSA、Anti-SSB 均陰性，血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血、抗鏈球菌溶血素“O”均無異常，糞常規(guī)及隱血陰性。胸部CT、腹部超聲多譜勒及心電圖均無異常。右踝部瘀點組織病理示：真皮上部彌漫性紅細胞外滲，血管周圍少量淋巴細胞浸潤。入院診斷：過敏性紫癜（腎型）。治療：地塞米松注射液10 mg、維生素C 注射液3 g 每日1 次靜脈滴注，羥苯磺酸鈣500 mg 每日3 次口服。5 d 后，皮損數(shù)量減少、顏色變淡，遂調(diào)整改為醋酸潑尼松50 mg 每日1 次口服。第8 天，患者雙下肢屈側(cè)新發(fā)少量針頭至綠豆大小瘀點，復(fù)查血常規(guī)和凝血均正常，尿隱血（++）、尿蛋白（++），糞隱血（-），遂恢復(fù)糖皮質(zhì)激素用量至地塞米松注射液10 mg 每日1次靜脈滴注，皮損逐漸消退。第13 天，雙下肢和右上肢屈側(cè)新發(fā)散在綠豆至黃豆大瘀點及瘀斑，部分融合（圖1c），復(fù)查ANA 1:100，APTT 19.3 s；考慮到患者病情出現(xiàn)反復(fù)，并呈現(xiàn)持續(xù)加重趨勢，遂將糖皮質(zhì)激素調(diào)整至注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg 每日1 次靜脈滴注。第15 天，患者雙下肢部分紫癜中央出現(xiàn)血皰并迅速增大，中央出現(xiàn)壞死（圖1d），復(fù)查APTT 19.7 s，加用凝血酶1 U 每日1 次肌內(nèi)注射、卡絡(luò)磺鈉50 mg 每日1 次靜脈滴注。第16 天凌晨4時，患者突發(fā)左側(cè)胸痛，痰中帶血，伴咯血6 次（總量約50 ml）；2 h 后，突然出現(xiàn)劇烈咳嗽伴大量咯血（約500 ml），同時出現(xiàn)進行性血壓及血氧分壓下降、意識模糊，搶救無效死亡。

圖1 重癥過敏性紫癜患者臨床皮損表現(xiàn)

討論

過敏性紫癜伴有嚴重內(nèi)臟出血者臨床相對少見。本文例1 患者除皮損表現(xiàn)外，全身癥狀并不嚴重，僅伴有進行性的胸悶和腹脹，早期癥狀和體征均缺乏特異性，直至出現(xiàn)廣泛的胸腹腔內(nèi)出血。例2 患者在治療過程中出現(xiàn)皮損的不斷反復(fù)與進行性加重，全身癥狀輕微，直至突然急性肺出血死亡。兩例患者的內(nèi)臟出血均起病隱匿，在早期未能引起足夠重視，以致缺乏相應(yīng)的預(yù)防和監(jiān)測措施，直到癥狀明顯時才得以確診。因此，在臨床中如何及時準確判斷患者的病情，是過敏性紫癜的診治所必須面臨的重要難題。

目前研究認為，過敏性紫癜內(nèi)臟出血的機制可能與肺、胸膜、腹腔臟器或腹膜毛細血管等發(fā)生廣泛的急性炎癥，甚至壞死性小動脈炎，致毛細血管通透性和脆性增加有關(guān)。其臨床表現(xiàn)可以多種多樣，但多數(shù)因癥狀輕微或缺少相關(guān)的輔助檢查而被忽略，出血的實際發(fā)生率遠高于臨床檢出率。冒少媛和包慎[2]調(diào)查了127 例過敏性紫癜，發(fā)現(xiàn)肺部異常者占13.4%，臨床上可表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸音減低、肺紋理增多或斑片狀、云絮狀陰影等。Olson 等[3]則指出過敏性紫癜一旦并發(fā)肺出血，患者病死率可高達75%，因此應(yīng)特別加以注意，尤其對于早期不伴咯血或胸膜摩擦音的胸膜炎性胸痛者更應(yīng)早期重視，以免被誤診為肺炎或肺栓塞等。在腹部急癥中，曾有過敏性紫癜并發(fā)腸穿孔、腸梗阻等報道[4,5]。Choong 和Beasley[6]指出過敏性紫癜的腹部癥狀發(fā)生率約36%，其中4.6%可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，且58%病變局限在小腸，而在過敏性紫癜所致的腹腔出血中，早期由于出血量小常被漏診。因此，在臨床中對懷疑有肺出血傾向者應(yīng)及時進行胸部CT 或穿刺等檢查以早期診斷。對部分患者，若短期內(nèi)突然發(fā)生較多的出血性水皰并伴表皮壞死則可能是病情加重的另一個標志，此時更應(yīng)注意積極尋找內(nèi)臟出血的證據(jù)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即實施搶救，聯(lián)合大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能是挽救患者生命的方法之一。

目前對伴嚴重內(nèi)臟出血的過敏性紫癜仍缺乏特異性治療方案，仍以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和止血對癥處理為主，但往往起效慢，結(jié)果欠佳。糖皮質(zhì)激素使用遵循持早期、足量的原則，緩慢減量，以及時控制病情、避免復(fù)發(fā)。本文第2 例患者病情前期控制尚可，后期進展迅猛，與治療過程中的糖皮質(zhì)激素類型的選擇與用量調(diào)整以及后期大劑量沖擊療法是否相關(guān)，還需要仔細回顧反思。