柳文紅，肖 斌，何春峰，杜 華，成 秀，亢 婷

臨床資料

患者，男，47 歲。全身多處皮膚反復(fù)出現(xiàn)增生性紅斑20 年，加重1 個月，于2018 年3 月11 日就診。20 年前，無明顯誘因患者右側(cè)臀部出現(xiàn)一核桃大小紅斑，表面粗糙、脫屑伴瘙癢。之后20 年間皮損逐漸由臀部向軀干、四肢順序蔓延，出現(xiàn)大量條索狀或斑塊狀增生，因經(jīng)濟條件限制，未系統(tǒng)治療。1 年前，患者自行間段外用非處方藥物（具體不詳）6 個月，自訴皮損較前稍有好轉(zhuǎn)。1 個月前，頸部出現(xiàn)條索狀增生性斑塊，表面潰爛、滲出、攣縮伴疼痛。近期睡眠欠佳，無咳嗽、咳痰、胸悶氣短、惡心、嘔吐等癥狀。既往體健，無其他系統(tǒng)病史，家族中無類似病史。系統(tǒng)查體：入院次日出現(xiàn)弛張熱，體溫最高38.3℃，一般情況尚可，心肺腹及直腸檢查未見明顯異常。皮膚科情況：頸部、右側(cè)腰部大量條索狀斑塊，斑塊基礎(chǔ)上見黃褐色疣狀增生，項部約4 cm×2 cm 大小增生性瘢痕、表面破潰、滲出，周圍組織攣縮致頸部活動受限；下腹部、臀部及雙下肢可大面積浸潤性暗紅色肥厚性斑塊，壓之不褪色，表面有疣狀增生，邊緣隆起，局部皮溫不高；雙側(cè)腘窩見對稱性、攣縮性瘢痕，膝關(guān)節(jié)活動受限（圖1a-1d）。實驗室及輔助檢查：白細胞計數(shù)12.07×109/L[正常值（3.97～9.15）×109/L]，中性粒細胞百分比84.4%（50.0%～70.0%）；降鈣素原0.076 ng/ml（0.000～0.046 ng/ml），白細胞介素6（IL-6）53.4 pg/ml（0～7 pg/ml）；動態(tài)紅細胞沉降率71.0 mm/h（0～15 mm/h）。結(jié)核菌素純蛋白衍生物（purified protein derivative of tuberculin，PPD）試驗弱陽性，金標法結(jié)核抗體IgG 陰性，結(jié)核桿菌特異性γ 干擾素釋放試驗分析試驗（tuberculosis-Interferon gamma release assay，TB-IGRA）陽性。痰涂片鏡檢未找到抗酸桿菌。頸部皮損分泌物培養(yǎng)見金黃色葡萄球菌（中量）、肺炎克雷伯菌（少量）。胸部X 線檢查示：雙中上肺陳舊性病變。腹部皮損組織病理示：表皮角化過度伴角化不全，真皮淺層上皮樣細胞增生，可見數(shù)個多核巨細胞及朗格漢斯巨細胞、周圍大量淋巴細胞及漿細胞浸潤；抗酸染色陰性（圖2）。診斷：疣狀皮膚結(jié)核。

圖1 疣狀皮膚結(jié)核患者治療前后臨床皮損

圖2 疣狀皮膚結(jié)核患者腹部皮損組織病理

治療及隨訪：異煙肼300 mg 每日1 次頓服；利福平450 mg 每日1 次口服（早飯前）；吡嗪酰胺 500 mg每日3 次口服；1:5 000 高錳酸鉀溶液及0.05%醋酸氯已定溶液每日3 次濕敷創(chuàng)面；凡士林紗布半暴露外用保護創(chuàng)面；紅霉素軟膏每日2 次外用；紅光照射治療每日2 次。治療3 d 后體溫恢復(fù)正常，1 周后皮損滲出減少、創(chuàng)面變干燥，1 個月后增生性斑塊逐漸變平，3 個月后破潰愈合、紅斑消退、增生性皮損變平，遺留色素沉著斑及瘢痕（圖1e-1g）。

討論

疣狀皮膚結(jié)核（tuberculosis verrucosa cutis,TVC）是發(fā)生于免疫功能良好的個體由外來結(jié)核桿菌所致的局部皮膚感染[1]，多見于外傷、手術(shù)或其他皮膚損傷后，屬于典型的外源性接種性皮膚結(jié)核[2]，好發(fā)于臀部。皮損損害也可由內(nèi)臟結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌經(jīng)血行、淋巴系傳播或腔道排泄至皮膚組織引起。

TVC 在不同的發(fā)展過程及部位須與多種疾病相鑒別，如狼瘡、蕈樣肉芽腫、深部真菌感染、股癬甚至瘢痕等。因此在診斷時，應(yīng)多方位結(jié)合病原學(xué)檢查、皮膚組織病理和相關(guān)實驗室檢查等，以防誤診誤治。應(yīng)用TB-IGRA 技術(shù)檢測皮損內(nèi)結(jié)核分支桿菌相關(guān)γ干擾素，具有敏感性強、特異性高、早期診斷的優(yōu)點，已成為診斷結(jié)核病的重要檢查手段[3,4]。對抗結(jié)核治療的顯著反應(yīng)也有助于診斷結(jié)核病[5]。本例患者的TB-IGRA 陽性，PPD 弱陽性，且臨床表現(xiàn)、組織病理、以及對抗癆治療反應(yīng)均支持疣狀皮膚結(jié)核的診斷。

本例患者項部破潰皮損，膿性滲液量較少、黏稠無臭味，皮溫不高，考慮是由于結(jié)核感染引起的冷膿腫破潰，分泌物培養(yǎng)雖有金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌生長，但考慮為繼發(fā)感染?；颊咴诰驮\前曾長期、大量外用非處方藥，用藥期間皮損一度好轉(zhuǎn)但又突然加重，是否因糖皮質(zhì)激素作用不得而知，但這種做法確可引起病灶擴散，引發(fā)結(jié)核菌中毒癥狀。截止發(fā)稿時，該例患者仍在規(guī)律服用抗結(jié)核藥物，皮損無復(fù)發(fā)。