宋 黎，葉俊儒，陸 茂，唐 懿，劉彥麟

皮膚科是一門以形態(tài)學為主的學科，在皮膚科的教學中，圖片是不可或缺的教學手段。無論是理論課還是臨床見習，都需要借助典型的圖片對皮損特征進行分析和講解，讓學生有直觀的印象。如何獲得典型的臨床特征圖片，且放大倍數(shù)適合、清晰并且容易歸類保存是皮膚科教學中非常重要的課題，教研室應(yīng)該在平時有積累并作為教學資源很好的保存。在臨床醫(yī)學的臨床教學中，一學期有10 課時用于臨床見習。由于皮膚病具有季節(jié)性，短短的幾個下午的臨床見習不一定能見到大綱要求的全部疾病，即使見到其中的一部分，也很難遇到臨床典型的病例，所以圖片是一個很好的補充。本研究以感染性皮膚病的帶教為例，探索利用皮膚鏡及科室的影像資源庫能否提高教學效果及學生的滿意度。

1 對象與方法

1.1 教學對象

以2018 年3 月—5 月到我科見習的2015 級臨床醫(yī)學班二批次4 組共80 人為研究對象。

1.2 教學方法

80 名學生每批次各1 組同學采用傳統(tǒng)見習方式，即門診帶教+示教室圖片教學，另外1 組同學采用傳統(tǒng)見習+皮膚鏡教學。分組采用學號編寫計算機隨機數(shù)字表的隨機分配的方法，兩組學員基礎(chǔ)情況及學習能力無顯著差異。傳統(tǒng)見習之后在我科皮膚鏡工作站對保存的典型資料進行學習，包括患者一般資料、簡單病史、臨床圖片及皮膚鏡圖片，并進行皮膚鏡實際操作訓練。

圖1 腋毛癬患者皮損

圖2 腋毛癬患者皮膚鏡下可清晰看到鞘狀物

圖3 陰虱患者臨床表現(xiàn)

圖4 皮膚鏡下動態(tài)觀察陰虱吸血同時可見成蟲、幼蟲及蟲卵

1.3 皮膚鏡教學舉例

1.3.1 利用影像庫資料對臨床少見病進行教學 腋毛癬等疾病臨床并不常見，教科書上描述經(jīng)典的表現(xiàn)為膠凍狀的鞘狀物或黑、紅、白色小結(jié)節(jié)（圖1），非常抽象。由于這些皮損特征都很微小，臨床圖片放大倍數(shù)不夠，不能清晰的顯示皮損細節(jié)，而皮膚鏡能完全地將皮損細節(jié)展示出來（圖2）。同時教學中加強師生互動，先邀請2～3 名學生對觀察所見進行描述，再由帶教老師進行點評。不僅增加了學生的參與度，活躍了氣氛，也加深了學生對疾病的印象，鍛煉了學生對皮損描述的基本能力。

1.3.2 利用影像庫中視頻采集方法，動態(tài)觀察疾病陰虱是常見的疾病，但是臨床見習時不一定剛好能遇見，而且對于隱私部位的教學，患者往往有心理負擔而不容易配合。將臨床上搜集的陰虱病例進行視頻采圖，播放吸血的動態(tài)視頻，可以看到陰虱吸血的過程（圖3，圖4），在教學中同時讓學生回顧陰虱的生物學特征及發(fā)育史，辨認鏡下的蟲卵、幼蟲、成蟲，幫助學生回顧了微生物學的知識，將基礎(chǔ)與臨床緊密的聯(lián)系起來。

1.3.1 對皮膚鏡工作站進行實際操作 在皮膚鏡操作過程中進行現(xiàn)場教授操作方法，并可讓學生相互進行實際操作。

1.4 教學評價

1.4.1 見習結(jié)束后隨堂測試 見習結(jié)束后利用思考題對學生進行隨堂測試，主要以PPT 形式公布試題，現(xiàn)場作答，對兩組同學回答正確人數(shù)進行統(tǒng)計，考察對見習內(nèi)容的即刻掌握程度。

1.4.2 兩組同學期末考試涉及見習內(nèi)容的試題正確率 正確率=各組同學涉及題目總得分/涉及題目總分數(shù)，期末考試考察對見習內(nèi)容的長期掌握程度。

1.4.3 見習結(jié)束時對授課對象進行問卷調(diào)查 調(diào)查內(nèi)容包括：①該教學方法能否激起學習興趣；②是否愿意繼續(xù)接受該教學方法；③是否增加學習負擔；④是否增加學習難度、能否幫助認識疾??；⑤能否加深記憶；⑥能否加深師生間交流；⑦能否鍛煉臨床思維能力；⑧能否增加技能操作能力；⑨總體教學效果是否滿意幾個方面。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用（%）統(tǒng)計，采用χ2檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生隨堂測試成績比較

皮膚鏡見習組40 名學生隨堂測試正確率為97.5%，傳統(tǒng)見習組為87.5%，皮膚鏡見習組學生對教學內(nèi)容的掌握優(yōu)于傳統(tǒng)見習組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.883，P=0.09）。

2.2 兩組學生期末測試成績比較

期末筆試測驗時，皮膚鏡見習組學生在感染性疾病部分內(nèi)容的答題正確率為93.8%（總分600 分，總得分563 分），傳統(tǒng)見習組為82.0%（總分600 分，總得分492 分），兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=37.163，P＜0.05）。

2.3 學生對教學評價的調(diào)查問卷結(jié)果

對80 名學生現(xiàn)場進行問卷調(diào)查，收回問卷80 份，均為有效問卷。分析發(fā)現(xiàn)皮膚鏡見習組更能激起學生興趣，超過95%學生表示不增加學習負擔，愿意繼續(xù)該教學方式，學生總體滿意度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)見習組（表1）。

表1 兩組調(diào)查問卷結(jié)果分析 [n(%)]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學教育已經(jīng)產(chǎn)生革命性變化，一些新的教學手段不斷應(yīng)用于臨床教學中，如以團隊學習為基礎(chǔ)的教學模式TBL（team-based learning，TBL）、以問題為中心的教學模式PBL（problem-based learning，PBL），大大提升了學生的參與度，也獲得較好的學習效果[1]。除了教學模式的創(chuàng)新，新的教學工具也應(yīng)該參與到教學中來，讓學生早期接觸臨床發(fā)展的前沿，以適應(yīng)醫(yī)學不斷革新對從業(yè)者學習能力的需求。

皮膚影像診斷是基于影像技術(shù)的一系列無創(chuàng)性輔助診斷方法，包括皮膚攝影、皮膚鏡、皮膚反射式共聚焦顯微鏡、皮膚超聲等，不僅拓展了臨床醫(yī)師對有診斷價值的信息的獲取能力，也大大提升了診斷水平和效率，已經(jīng)成為現(xiàn)代皮膚科醫(yī)生必備的工具，被稱為“皮膚科醫(yī)師的聽診器”。

筆者所在科室近年來在皮膚影像診斷的臨床實踐中積累了大量的典型皮膚鏡圖片，成立了自己的影像數(shù)據(jù)庫，并利用系統(tǒng)軟件設(shè)立的查詢索引，方便醫(yī)生回顧性總結(jié)及臨床教學。在此次試驗性教學活動中看到，在見習后的即刻考核中，皮膚鏡組比傳統(tǒng)見習組稍優(yōu)，在期末考試中皮膚鏡組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)見習組，差異有統(tǒng)計學意義。提示皮膚鏡教學不僅可以加強即刻記憶，對于長期記憶有明確的輔助作用。Gurnee 等[2]報道在教學資源相對不足的條件下，皮膚鏡對兒童皮膚病的教學能大大幫助住院醫(yī)生快速掌握疾病的認知。研究中對19 名第2、3 年的住院醫(yī)師使用皮膚鏡教學后獲得更佳學習成績，且93%的學生選擇再次使用該教具上課，同時該研究也指出并沒有遠期的評估指標評價學生是否在臨床實踐中將知識應(yīng)用得更好。Boespflug 等[3]也在皮膚鏡教學研究中發(fā)現(xiàn)需要將課堂學習及遠程網(wǎng)絡(luò)學習結(jié)合獲取更好的遠期學習效果，建議后期可以考慮逐步建立起基于網(wǎng)絡(luò)平臺的皮膚影像長期教學，對知識進行鞏固和加強。

另外，從學生的問卷調(diào)查中可以看到，學生們愿意接受新的教學手段，不認為增加了學習負擔或?qū)W習難度，雖然在加強臨床思維及師生交流方面，兩組間無明顯差異，但學生普遍認為皮膚鏡提高了操作技能，滿意度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。

霍佳等[4]對皮膚鏡用于教學的體會，認為其主要優(yōu)勢是有助于學生掌握皮損特征，辨別相似皮損間的細微差別及建立臨床與組織病理的聯(lián)系。除此之外，在病房及門診不能滿足教學病種要求的情況下，皮膚影像數(shù)據(jù)庫的建立及應(yīng)用不失為一種補充教學非常經(jīng)濟適用的方法。對臨床醫(yī)學的學生來說，皮膚科的知識是必不可少的一部分，但接觸皮膚科的機會相對比較少，怎樣在有限的時間內(nèi)提高學習效率并對將來的臨床工作有實質(zhì)性的幫助，是教學的難點。皮膚鏡及皮膚影像數(shù)據(jù)庫的引用一部分解決了這個問題，當然也不夠完善。在今后的教學工作中，筆者計劃逐步將皮膚超聲及皮膚反射式共聚焦顯微鏡引入臨床教學中，再結(jié)合一些如網(wǎng)絡(luò)平臺、翻轉(zhuǎn)課堂[5]等新的教學模式，探索更好的教學方式，獲取更好的教學效果。