劉靜野，劉 濤

痤瘡是臨床上多發(fā)病之一，在我國發(fā)病率為70%～87%[1]，對青少年的社交影響非常大。尋常痤瘡是臨床上最常見的一種類型。異維A 酸用于治療痤瘡由來已久，但是其需要治療時間長，且皮膚干燥等不良反應不容小覷，使其在臨床上的使用受到一定的限制。為增加其臨床效果及減少不良反應，筆者所在科室采用外用透明質酸凝膠敷料聯合異維A 酸治療尋常痤瘡，取得了很好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均來自2016 年8 月—2017 年10 月廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院皮膚科門診就診者，共129 例，其中異維A 酸組44 例，透明質酸凝膠組40 例，透明質酸凝膠聯合異維A 酸組45 例。3 組患者年齡、性別、病程及病情程度相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選和排除標準

1.2.1 入選標準 入選患者在臨床上確診為尋常痤瘡，皮損嚴重程度、好轉情況及痤瘡綜合分級系統(tǒng)（GAGS）評分在19～30 分，身高最近1 年內無變化。就診前2 個月內未使用任何口服藥物及痤瘡相關治療。治療前患者檢查血常規(guī)，肝、腎功能，血脂等，結果均正常。

1.2.1 剔除標準 ①患有乙肝、梅毒、艾滋病等傳染病患者。②患心、肝、腎及其他嚴重疾病者。③未年滿18歲患者。④妊娠及哺乳期婦女。⑤患有自身免疫性疾病或免疫缺陷性疾病。⑥正在服用其他藥物的患者。⑦有光敏病史的患者。

1.3 治療方法

129 例患者根據隨機數字表隨機分成3 組：①異維A 酸組（A 組）44 例，口服異維A 酸每次5 mg，每日1 次，連續(xù)服用8 周，外用異維A 酸凝膠（商品名：愛思潔，哈爾濱大中制藥有限公司），每晚1 次，第1 周每晚使用5 min、第2 周每晚使用10 min，使用時間依次遞增，最后可以直接外用整晚，外用藥連續(xù)使用12 周；②透明質酸凝膠組（B 組）40 例，單純外用透明質酸凝膠敷料（商品名：益膚，南京天縱易康生物科技股份有限公司），整個面部外用，白天每日4 次，每4 小時1 次，晚上睡前1 次，早上起床后洗掉，連續(xù)使用12 周；③透明質酸凝膠聯合異維A 酸組（C 組）45 例，在A 組的用藥基礎上加透明質酸凝膠敷料外用，即：異維A 酸每次5 mg，每日1 次口服，連續(xù)服用8 周；外用異維A 酸，每晚1 次，第1 周每晚使用5 min、第2 周每晚使用10 min，使用時間依次遞增，最后可以直接外用整晚，次晨起床后清洗掉，外用藥連續(xù)使用12 周；透明質酸凝膠敷料使用方法和時間與B 組相同（白天每日4 次，每4小時1 次，連續(xù)使用12 周）。

1.4 評價標準

1.4.1 療效評價標準 采用GAGS 評分加以評定[2]，評分詳情如下：皮損癥狀嚴重程度評價采用 GAGS評分，共分為6 個區(qū)域：胸及上背（3 分）、下頦區(qū)（1分）、左右側頰部（各2 分）、鼻部（1 分）、前額（2分）；同一區(qū)域內皮損評分標準為:單個結節(jié)或囊腫為 4 分、單個膿皰為 3 分、單個丘疹為 2 分、單個白頭或黑頭為 1 分、沒有皮損為 0 分。積分＜19 分為輕度痤瘡，19～30 是為中度痤瘡，＞30 分為重度痤瘡。3 組患者在第0、4、8、12 周進行GAGS 評分比較，每組評分差異除以治療前的總分再乘以100%即得好轉率，好轉率≥90%為痊愈，好轉率70%～89%為顯效，好轉率30%～69%為有效，好轉率＜30%為無效。有效率=（痊愈+顯效例數）/總例數×100%。

1.4.2 滿意度評價標準 治療結束時對患者皮損起效時間、療程、療效、費用、面部感受5 個方面進行滿意度調查，分5 個等級：非常滿意（5 分）、比較滿意（4 分）、一般滿意（3 分）、不太滿意（2 分）、很不滿意（1 分）。滿意率=（非常滿意例數+比較滿意例數）/被調查例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計數資料以百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗；評分以均數±標準差（）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療前后臨床療效

3 組患者治療效果及臨床療效見表1，圖1。第4周時，C 組與A 組及B 組療效差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A 組與B 組的療效差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；第8 周時，3 組療效差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；第12 周時，3 組療效差異仍有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 3組患者治療后臨床療效評估 （例）

2.2 3組患者GAGS評分

從表2 可見，3 組患者GAGS 評分均有不同程度下降，以C 組GAGS 評分下降最快，幅度最深，A組次之。GAGS 評分第0 周時，3 組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；第4 周時，C 組與A 組及B 組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但A 組與B 組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；第8 周時，3 組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；第12 周時，3 組差異仍有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 3組患者GAGS評分比較 （，分）

表2 3組患者GAGS評分比較 （，分）

2.3 3組患者治療后滿意度調查

共發(fā)出調查表129 份，收回129 份，有效問卷回收率100%，滿意度結果見表3。起效時間比較：C 組與A 組及B 組相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但A 組與B 組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；療程比較：C 組與A 組及B 組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A 組與B 組的差異仍無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；療效比較：3 組療效差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；費用比較：3 組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；面部感受比較：A組與B 組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B 組與C 組以及A 組與C 組相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 3組患者治療后滿意度調查

2.4 隨訪

3 組患者1 年后回訪情況：停止治療1 年后成功回訪123 例，回訪率為95.35%，復發(fā)率=復發(fā)例數/有效例數，結果見表4?；卦L率比較：3 組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；復發(fā)率比較：C 組與A組及B 組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但A 組與B 組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 3組患者回訪結果

3 討論

痤瘡是毛囊皮脂腺的慢性炎癥，病因是綜合性的[3]，尋常痤瘡是最常見的一個類型，而中度尋常痤瘡在青春期非常多見。臨床上用于治療痤瘡的方法有很多，系統(tǒng)治療包括口服抗生素[4]、異維A 酸[5]、抗雄激素藥物[6]，還有國外剛取得成功治療痤瘡的3期新藥sarecycline[7]等。外用藥包括抗生素軟膏、異維A 酸乳膏[8]、過氧苯甲酰凝膠[9]等，物理治療包括激光治療[10]、粉刺擠壓、果酸治療等。異維A 酸可以減少皮脂分泌、減輕炎癥反應以及調節(jié)免疫等。國外研究表明，服用異維A 酸能影響核FoxO1 和FoxO3 蛋白的分布，從而影響皮脂腺的分泌[11]。有研究表明，即使只用5 mg/d 這樣極小劑量的異維A酸，均能達到很好的治療效果，且不良反應大大減少[12,13]，因此，筆者采用了這個劑量進行治療。透明質酸是人體細胞基質的主要組成部分，屬于一種天然保濕因子，可提升皮膚的水分和彈性[14]，可以減緩炎癥，且其降解產物為無毒的二氧化碳和水，因此大量的應用于皮膚科及其他臨床科室，特別是在皮膚科常用于注射美容[15]。國外還有報道對痤瘡的瘢痕也有很好的療效[16]。

3 組患者入組時的GAGS 評分無差異，均為中度痤瘡，第4 周開始出現分化，C 組患者的皮損減輕速度明顯，丘疹的體積變小，數量較前下降，皮損顏色較前變暗，GAGS 評分很快降到輕度水平，效果較其他兩組明顯（P＜0.05），第8 周和第12 周時GAGS評分繼續(xù)下降。相比較而言，A 組的GAGS 評分也在下降，直到第8、12 周時，評分比較才有統(tǒng)計學意義，可見單純使用藥物有效果，但起效慢。B 組的患者在第4 周時病情也有改善，但是效果不如C 組，而與A 組的差異沒有統(tǒng)計學意義，這點出乎實驗預期，可見在迅速改善癥狀方面，透明質酸凝膠敷料的效果還是很好的。

從臨床觀察中發(fā)現C 組起效時間短，前4 周就有一半以上的患者有效，在后續(xù)治療中，有效率也一直遙遙領先，在第12 周時有效率高達93%，治療效果非常理想。A 組起效時間長，前4 周有效率很低，療效緩慢，但在后續(xù)的治療中，療效慢慢提高，有效率持續(xù)增加，到第12 周時有效率達到了75%，可見A 組療效比單用透明質酸凝膠敷料的效果好。使用異維A 酸患者均出現不同程度的皮膚干燥，A 組患者比較明顯，特別是唇炎的發(fā)生率較高[17]，個別患者出現了嘴角干裂，在使用潤唇膏后癥狀改善，并且隨著時間推移，患者干燥的癥狀慢慢減輕，沒有1 例患者因為干燥退出治療。因為透明質酸本身就有滋潤皮膚的作用，因此C 組的患者外用透明質酸凝膠敷料后很好地解決了皮膚干燥這個問題。異維A 酸的不良反應主要集中在肝功能的轉氨酶和血脂的升高上[18]，而本組患者無1 例出現過敏或接觸性皮炎等不良反應，且血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂均未見異常，估計與用藥量極低，大大減少不良反應有關。

在滿意度調查方面，C 組在起效時間、療程、療效、費用、面部感受5 個方面均優(yōu)于其他兩組，特別是在療效和面部感受方面超過90%。服用異維A酸后最大的不良反應是皮膚干燥，A 組單純用異維A酸病情能改善，但是該藥引起的皮膚干燥卻是一個不容忽視的問題，直接影響患者治療時的感受。透明質酸凝膠敷料不僅僅對痤瘡有治療效果，而且能很好地緩解異維A 酸所帶來的皮膚干燥不良反應，二者聯合應用在臨床上能達到很好的取長補短的效果，C 組在各個方面均優(yōu)于其他兩組就很好也說明了這點。1年后回訪結果表明，A 組和B 組復發(fā)率沒有太大差別，均超過了40%，與國外報道類似[19]。但C 組的復發(fā)率明顯低于A 組和B 組，只有22.54%，幾乎是其他兩組的一半，可見聯合用藥的效果不僅表現在療效上，復發(fā)率還低。

綜上所述，異維A 酸和透明質酸凝膠敷料對痤瘡均有很好的效果，但各有優(yōu)缺點，二者聯合用藥達到了互補的效果，在治療上取得了很好的效果，在起效時間、療程、療效、費用、面部感受等各個方面，患者均給出了滿意的分數，且復發(fā)率也明顯下降，因此，透明質酸凝膠敷料聯合異維A 酸治療尋常痤瘡不失為一種很好的治療方法。