劉靜野，劉 濤

痤瘡是臨床上多發(fā)病之一，在我國(guó)發(fā)病率為70%～87%[1]，對(duì)青少年的社交影響非常大。尋常痤瘡是臨床上最常見的一種類型。異維A 酸用于治療痤瘡由來已久，但是其需要治療時(shí)間長(zhǎng)，且皮膚干燥等不良反應(yīng)不容小覷，使其在臨床上的使用受到一定的限制。為增加其臨床效果及減少不良反應(yīng)，筆者所在科室采用外用透明質(zhì)酸凝膠敷料聯(lián)合異維A 酸治療尋常痤瘡，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均來自2016 年8 月—2017 年10 月廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院皮膚科門診就診者，共129 例，其中異維A 酸組44 例，透明質(zhì)酸凝膠組40 例，透明質(zhì)酸凝膠聯(lián)合異維A 酸組45 例。3 組患者年齡、性別、病程及病情程度相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 入選患者在臨床上確診為尋常痤瘡，皮損嚴(yán)重程度、好轉(zhuǎn)情況及痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)（GAGS）評(píng)分在19～30 分，身高最近1 年內(nèi)無變化。就診前2 個(gè)月內(nèi)未使用任何口服藥物及痤瘡相關(guān)治療。治療前患者檢查血常規(guī)，肝、腎功能，血脂等，結(jié)果均正常。

1.2.1 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①患有乙肝、梅毒、艾滋病等傳染病患者。②患心、肝、腎及其他嚴(yán)重疾病者。③未年滿18歲患者。④妊娠及哺乳期婦女。⑤患有自身免疫性疾病或免疫缺陷性疾病。⑥正在服用其他藥物的患者。⑦有光敏病史的患者。

1.3 治療方法

129 例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成3 組：①異維A 酸組（A 組）44 例，口服異維A 酸每次5 mg，每日1 次，連續(xù)服用8 周，外用異維A 酸凝膠（商品名：愛思潔，哈爾濱大中制藥有限公司），每晚1 次，第1 周每晚使用5 min、第2 周每晚使用10 min，使用時(shí)間依次遞增，最后可以直接外用整晚，外用藥連續(xù)使用12 周；②透明質(zhì)酸凝膠組（B 組）40 例，單純外用透明質(zhì)酸凝膠敷料（商品名：益膚，南京天縱易康生物科技股份有限公司），整個(gè)面部外用，白天每日4 次，每4 小時(shí)1 次，晚上睡前1 次，早上起床后洗掉，連續(xù)使用12 周；③透明質(zhì)酸凝膠聯(lián)合異維A 酸組（C 組）45 例，在A 組的用藥基礎(chǔ)上加透明質(zhì)酸凝膠敷料外用，即：異維A 酸每次5 mg，每日1 次口服，連續(xù)服用8 周；外用異維A 酸，每晚1 次，第1 周每晚使用5 min、第2 周每晚使用10 min，使用時(shí)間依次遞增，最后可以直接外用整晚，次晨起床后清洗掉，外用藥連續(xù)使用12 周；透明質(zhì)酸凝膠敷料使用方法和時(shí)間與B 組相同（白天每日4 次，每4小時(shí)1 次，連續(xù)使用12 周）。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用GAGS 評(píng)分加以評(píng)定[2]，評(píng)分詳情如下：皮損癥狀嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)采用 GAGS評(píng)分，共分為6 個(gè)區(qū)域：胸及上背（3 分）、下頦區(qū)（1分）、左右側(cè)頰部（各2 分）、鼻部（1 分）、前額（2分）；同一區(qū)域內(nèi)皮損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:單個(gè)結(jié)節(jié)或囊腫為 4 分、單個(gè)膿皰為 3 分、單個(gè)丘疹為 2 分、單個(gè)白頭或黑頭為 1 分、沒有皮損為 0 分。積分＜19 分為輕度痤瘡，19～30 是為中度痤瘡，＞30 分為重度痤瘡。3 組患者在第0、4、8、12 周進(jìn)行GAGS 評(píng)分比較，每組評(píng)分差異除以治療前的總分再乘以100%即得好轉(zhuǎn)率，好轉(zhuǎn)率≥90%為痊愈，好轉(zhuǎn)率70%～89%為顯效，好轉(zhuǎn)率30%～69%為有效，好轉(zhuǎn)率＜30%為無效。有效率=（痊愈+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束時(shí)對(duì)患者皮損起效時(shí)間、療程、療效、費(fèi)用、面部感受5 個(gè)方面進(jìn)行滿意度調(diào)查，分5 個(gè)等級(jí)：非常滿意（5 分）、比較滿意（4 分）、一般滿意（3 分）、不太滿意（2 分）、很不滿意（1 分）。滿意率=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/被調(diào)查例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后臨床療效

3 組患者治療效果及臨床療效見表1，圖1。第4周時(shí)，C 組與A 組及B 組療效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組與B 組的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第8 周時(shí)，3 組療效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第12 周時(shí)，3 組療效差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3組患者治療后臨床療效評(píng)估 （例）

2.2 3組患者GAGS評(píng)分

從表2 可見，3 組患者GAGS 評(píng)分均有不同程度下降，以C 組GAGS 評(píng)分下降最快，幅度最深，A組次之。GAGS 評(píng)分第0 周時(shí)，3 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第4 周時(shí)，C 組與A 組及B 組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但A 組與B 組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第8 周時(shí)，3 組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第12 周時(shí)，3 組差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3組患者GAGS評(píng)分比較 （，分）

表2 3組患者GAGS評(píng)分比較 （，分）

2.3 3組患者治療后滿意度調(diào)查

共發(fā)出調(diào)查表129 份，收回129 份，有效問卷回收率100%，滿意度結(jié)果見表3。起效時(shí)間比較：C 組與A 組及B 組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但A 組與B 組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；療程比較：C 組與A 組及B 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組與B 組的差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；療效比較：3 組療效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；費(fèi)用比較：3 組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；面部感受比較：A組與B 組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組與C 組以及A 組與C 組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 3組患者治療后滿意度調(diào)查

2.4 隨訪

3 組患者1 年后回訪情況：停止治療1 年后成功回訪123 例，回訪率為95.35%，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/有效例數(shù)，結(jié)果見表4?；卦L率比較：3 組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)率比較：C 組與A組及B 組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但A 組與B 組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 3組患者回訪結(jié)果

3 討論

痤瘡是毛囊皮脂腺的慢性炎癥，病因是綜合性的[3]，尋常痤瘡是最常見的一個(gè)類型，而中度尋常痤瘡在青春期非常多見。臨床上用于治療痤瘡的方法有很多，系統(tǒng)治療包括口服抗生素[4]、異維A 酸[5]、抗雄激素藥物[6]，還有國(guó)外剛?cè)〉贸晒χ委燄畀彽?期新藥sarecycline[7]等。外用藥包括抗生素軟膏、異維A 酸乳膏[8]、過氧苯甲酰凝膠[9]等，物理治療包括激光治療[10]、粉刺擠壓、果酸治療等。異維A 酸可以減少皮脂分泌、減輕炎癥反應(yīng)以及調(diào)節(jié)免疫等。國(guó)外研究表明，服用異維A 酸能影響核FoxO1 和FoxO3 蛋白的分布，從而影響皮脂腺的分泌[11]。有研究表明，即使只用5 mg/d 這樣極小劑量的異維A酸，均能達(dá)到很好的治療效果，且不良反應(yīng)大大減少[12,13]，因此，筆者采用了這個(gè)劑量進(jìn)行治療。透明質(zhì)酸是人體細(xì)胞基質(zhì)的主要組成部分，屬于一種天然保濕因子，可提升皮膚的水分和彈性[14]，可以減緩炎癥，且其降解產(chǎn)物為無毒的二氧化碳和水，因此大量的應(yīng)用于皮膚科及其他臨床科室，特別是在皮膚科常用于注射美容[15]。國(guó)外還有報(bào)道對(duì)痤瘡的瘢痕也有很好的療效[16]。

3 組患者入組時(shí)的GAGS 評(píng)分無差異，均為中度痤瘡，第4 周開始出現(xiàn)分化，C 組患者的皮損減輕速度明顯，丘疹的體積變小，數(shù)量較前下降，皮損顏色較前變暗，GAGS 評(píng)分很快降到輕度水平，效果較其他兩組明顯（P＜0.05），第8 周和第12 周時(shí)GAGS評(píng)分繼續(xù)下降。相比較而言，A 組的GAGS 評(píng)分也在下降，直到第8、12 周時(shí)，評(píng)分比較才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見單純使用藥物有效果，但起效慢。B 組的患者在第4 周時(shí)病情也有改善，但是效果不如C 組，而與A 組的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這點(diǎn)出乎實(shí)驗(yàn)預(yù)期，可見在迅速改善癥狀方面，透明質(zhì)酸凝膠敷料的效果還是很好的。

從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)C 組起效時(shí)間短，前4 周就有一半以上的患者有效，在后續(xù)治療中，有效率也一直遙遙領(lǐng)先，在第12 周時(shí)有效率高達(dá)93%，治療效果非常理想。A 組起效時(shí)間長(zhǎng)，前4 周有效率很低，療效緩慢，但在后續(xù)的治療中，療效慢慢提高，有效率持續(xù)增加，到第12 周時(shí)有效率達(dá)到了75%，可見A 組療效比單用透明質(zhì)酸凝膠敷料的效果好。使用異維A 酸患者均出現(xiàn)不同程度的皮膚干燥，A 組患者比較明顯，特別是唇炎的發(fā)生率較高[17]，個(gè)別患者出現(xiàn)了嘴角干裂，在使用潤(rùn)唇膏后癥狀改善，并且隨著時(shí)間推移，患者干燥的癥狀慢慢減輕，沒有1 例患者因?yàn)楦稍锿顺鲋委?。因?yàn)橥该髻|(zhì)酸本身就有滋潤(rùn)皮膚的作用，因此C 組的患者外用透明質(zhì)酸凝膠敷料后很好地解決了皮膚干燥這個(gè)問題。異維A 酸的不良反應(yīng)主要集中在肝功能的轉(zhuǎn)氨酶和血脂的升高上[18]，而本組患者無1 例出現(xiàn)過敏或接觸性皮炎等不良反應(yīng)，且血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂均未見異常，估計(jì)與用藥量極低，大大減少不良反應(yīng)有關(guān)。

在滿意度調(diào)查方面，C 組在起效時(shí)間、療程、療效、費(fèi)用、面部感受5 個(gè)方面均優(yōu)于其他兩組，特別是在療效和面部感受方面超過90%。服用異維A酸后最大的不良反應(yīng)是皮膚干燥，A 組單純用異維A酸病情能改善，但是該藥引起的皮膚干燥卻是一個(gè)不容忽視的問題，直接影響患者治療時(shí)的感受。透明質(zhì)酸凝膠敷料不僅僅對(duì)痤瘡有治療效果，而且能很好地緩解異維A 酸所帶來的皮膚干燥不良反應(yīng)，二者聯(lián)合應(yīng)用在臨床上能達(dá)到很好的取長(zhǎng)補(bǔ)短的效果，C 組在各個(gè)方面均優(yōu)于其他兩組就很好也說明了這點(diǎn)。1年后回訪結(jié)果表明，A 組和B 組復(fù)發(fā)率沒有太大差別，均超過了40%，與國(guó)外報(bào)道類似[19]。但C 組的復(fù)發(fā)率明顯低于A 組和B 組，只有22.54%，幾乎是其他兩組的一半，可見聯(lián)合用藥的效果不僅表現(xiàn)在療效上，復(fù)發(fā)率還低。

綜上所述，異維A 酸和透明質(zhì)酸凝膠敷料對(duì)痤瘡均有很好的效果，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，二者聯(lián)合用藥達(dá)到了互補(bǔ)的效果，在治療上取得了很好的效果，在起效時(shí)間、療程、療效、費(fèi)用、面部感受等各個(gè)方面，患者均給出了滿意的分?jǐn)?shù)，且復(fù)發(fā)率也明顯下降，因此，透明質(zhì)酸凝膠敷料聯(lián)合異維A 酸治療尋常痤瘡不失為一種很好的治療方法。