韋麗秋,白 楊,曹鳳華,楊曉東

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科,廣東 廣州 510515；2.紅河州第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 個(gè)舊 661000)

內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是臨床診療肝膽、胰腺疾病的重要方法之一，雖然近年來其診斷地位逐漸被磁共振胰膽管造影所取代，但因其創(chuàng)傷小、花費(fèi)低，而且患者術(shù)后恢復(fù)快，膽道變形也在可控范圍內(nèi)，所以在治療方面仍然具有較大優(yōu)勢。ERCP聯(lián)合十二指腸乳頭肌切開術(shù)對于膽石癥(尤其是小結(jié)石、膽囊術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石)的診治具有重要臨床意義[1]。但ERCP為有創(chuàng)性操作，術(shù)后常伴有一些并發(fā)癥。胰腺炎為最常見的并發(fā)癥，其中多數(shù)為輕度胰腺炎，但少數(shù)患者可進(jìn)展為重癥急性胰腺炎，甚至危及生命。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為是多種因素綜合作用使胰蛋白酶激活，導(dǎo)致胰腺組織自身消化[2-3]。避免術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，對降低患者術(shù)后痛苦及醫(yī)療成本具有重要意義。本研究對行ERCP患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的情況及相關(guān)因素進(jìn)行分析，旨在為降低ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)及改善患者預(yù)后提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年9月至2017年9月 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科收治的因可疑膽管結(jié)石行ERCP患者457例為研究對象，男239例，女218例；年齡26～69(43.15±10.27)歲；其中行診斷性ERCP患者225例，治療性ERCP患者232例；既往有高血壓病史104例，糖尿病病史83例，胰腺炎病史52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均行ERCP；(2)年齡18～70歲；(3)術(shù)前血清淀粉酶水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性胰腺炎或者慢性胰腺炎急性發(fā)作者；(2)嚴(yán)重膽系感染者；(3)膽道狹窄、排泄障礙者；(4)臨床資料不全者。入組患者知情同意并簽訂知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2ERCP手術(shù)方法入組患者術(shù)前10～15 min肌肉注射地西泮(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021864)5～10 mg、丁溴東莨菪堿(成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51022594)10 mg、哌替啶(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21023058)50～100 mg。取左側(cè)臥位，采用TJF-Q180V 電子十二指腸鏡(奧林巴斯醫(yī)療株式會社)，依次經(jīng)口、食管、胃插管，到達(dá)十二指腸乳頭；若插管過程不暢，可在內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，利用三級球囊擴(kuò)張，直至直徑為0.80～1.35 cm，持續(xù)擴(kuò)張1～3 min，若插管過程中誤入胰管2次以上，即采用雙導(dǎo)絲胰管占位法進(jìn)行插管，若仍不成功，則沿膽管方向切開1～3 mm進(jìn)行插管；選用泛影葡胺(碘濃度306 g·L-1,對比劑濃度650 g·L-1)進(jìn)行膽管造影，并攝片；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石，用取石網(wǎng)籃清潔膽管，術(shù)后將結(jié)石放置于腸道并再次造影復(fù)查膽管無結(jié)石殘留，開放鼻膽管引流。術(shù)后預(yù)防性給予頭孢唑肟鈉(海南新世通制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059914)抗感染、泮托拉唑(遼寧諾維諾制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059067)抑酸及白眉蛇毒血凝酶(錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20041730)止血，常規(guī)禁食、水24 h，逐漸恢復(fù)飲食。

1.3ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)COTTON等[4]制定的ERCP術(shù)后并發(fā)癥共識標(biāo)準(zhǔn)，患者于內(nèi)鏡操作術(shù)后伴有腹部疼痛、惡心、嘔吐或原有癥狀加重時(shí)間超過24 h，門、急診患者留院時(shí)間超過12 h或住院患者住院時(shí)間延長2～3 d，且內(nèi)鏡操作后患者血清淀粉酶在18 h內(nèi)上升值高于正常值3倍者，即診斷為ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎。

1.4資料收集收集入組患者年齡、性別、既往高血壓病史、糖尿病病史、胰腺炎病史、膽總管結(jié)石以及Oddi括約肌功能障礙、膽紅素增高、膽總管直徑小、壺腹部憩室情況；記錄患者術(shù)中情況，包括行胰腺顯影、診斷性ERCP、治療性ERCP、胰管括約肌切開術(shù)、Oddi括約肌測壓術(shù)、膽道括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)、膽道括約肌切開術(shù)情況、操作時(shí)間、ERCP手術(shù)失敗(指多次嘗試導(dǎo)絲插入膽道，但均未實(shí)現(xiàn)，未完成ERCP基礎(chǔ)上的其他輔助操作)、插管困難(指插管操作時(shí)間超過5 min、嘗試插管次數(shù)超過5次、插管過程中出現(xiàn)2次或2次以上插入胰管)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎情況457例行ERCP患者中，術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎45例(并發(fā)胰腺炎組)，未發(fā)生胰腺炎412例(未并發(fā)胰腺炎組)，術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎發(fā)生率為9.85%。

2.2ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎與患者一般臨床資料關(guān)系的單因素分析結(jié)果見表1。女性、年齡<60歲、存在Oddi括約肌功能障礙、有膽總管結(jié)石、胰腺炎病史與ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎相關(guān)(χ2=5.375、3.282、4.538、3.178、4.965，P<0.05)。

2.3ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎與患者圍術(shù)期指標(biāo)關(guān)系的單因素分析結(jié)果見表2。術(shù)中行胰腺顯影、胰管括約肌切開術(shù)、Oddi括約肌測壓術(shù)與ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎相關(guān)(χ2=3.921、4.971、4.320，P<0.05)。

2.4ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎危險(xiǎn)因素的多因素logistics回歸分析結(jié)果見表3。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，胰腺炎病史、胰腺造影、胰管括約肌切開術(shù)為ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(r=1.121、1.025、0.041，P<0.05)。

表1ERCP患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎與未并發(fā)急性胰腺炎患者一般臨床資料比較

Tab.1 Comparison of the general clinical data between the patients with acute pancreatitis and the patients without acute pancreatitis after ERCP例(%)

表2 術(shù)中因素與ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的關(guān)系

表3ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

Tab.3LogisticregressionanalysisoftheriskfactorsforacutepancreatitisafterERCP

因素rWaldPOR95%可信區(qū)間下限上限胰腺炎病史1.1218.440.0011.371.2931.456胰腺造影1.0255.570.0141.651.4831.858胰管括約肌切開術(shù)0.0416.340.0032.511.5673.873

3 討論

ERCP為胰膽管系統(tǒng)疾病重要的診療手段之一，因其具有一定侵襲性，術(shù)后會產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥，而急性胰腺炎為ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥之一[5-6]，若不予以及時(shí)處理，可造成患者死亡[7]。目前，ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎機(jī)制尚不清楚。有研究顯示，在經(jīng)乳頭插管時(shí)，可致Oddis括約肌痙攣及乳頭水腫，使胰液引流受阻，最終引起胰腺炎的發(fā)生[8]。本研究對457例行ERCP患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討影響ERCP術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素。

既往研究顯示，ERCP術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的影響因素很多，主要包括患者的性別、年齡、胰腺炎病史及術(shù)后發(fā)生感染等，在操作方面包括胰腺顯影、Oddi括約肌測壓、插管困難等[9-10]。插管作為ERCP術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接決定手術(shù)是否成功。研究發(fā)現(xiàn)，若插管失敗，可增加術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，其原因可能與以下因素有關(guān)：插管失敗導(dǎo)致反復(fù)操作而損傷十二指腸乳頭或結(jié)石殘留，增加急性胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；若未完成插管，則無法進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)如放置胰管支架、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)等操作以輔助膽、胰液的排出，最終增加急性胰腺炎的發(fā)生率[11-13]。但插管成功者術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率仍較高，可能與以下因素有關(guān)：乳頭旁憩室可導(dǎo)致插管無法正常進(jìn)入膽道，多次嘗試才可插管成功[14]；內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張常被用于替代括約肌切開，其可減少出血，并有效控制膽石復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，球囊擴(kuò)張不增加ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但有研究顯示，球囊擴(kuò)張可增加術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)[15]；內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)可引起切口周圍水腫、損傷，導(dǎo)致淀粉酶激活，發(fā)生胰腺自身消化；多次嘗試膽管插管可引起Oddis括約肌痙攣及乳頭水腫，影響胰液引流，造成術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，女性、年齡<60歲、存在Oddi括約肌功能障礙、有膽總管結(jié)石、胰腺炎病史的患者ERCP術(shù)后易發(fā)生胰腺炎，高齡ERCP術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，可能與高齡患者胰腺分泌功能下降有關(guān)。另外，本研究顯示，在術(shù)中操作因素中，行胰腺顯影、胰管括約肌切開術(shù)、Oddi括約肌測壓術(shù)者ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的發(fā)生率較高。分析其原因，進(jìn)行胰腺造影時(shí)，可增加胰管壓力，引起胰液反流，導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生；胰管括約肌切開術(shù)增加胰腺炎的發(fā)生，可能因電凝刺激損傷胰腺間管所致；行Oddi括約肌測壓術(shù)者可能在操作過程中損傷括約肌，引起括約肌水腫，胰液排放受阻，導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生。有研究報(bào)道，操作時(shí)間過長為ERCP術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素[16]，與反復(fù)長時(shí)間機(jī)械刺激有關(guān)。而本研究結(jié)果顯示，施術(shù)者操作時(shí)間長短、手術(shù)是否成功、插管是否困難與ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的發(fā)生無關(guān)，與朱明艷等[16]報(bào)道不一致，可能與本次研究納入病例少有關(guān)，有待進(jìn)一步進(jìn)行探究。

本研究將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將是否發(fā)生急性胰腺炎作為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)胰腺炎病史、胰腺造影、胰管括約肌切開術(shù)為ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示在進(jìn)行ERCP時(shí)應(yīng)予以密切關(guān)注，以降低ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的發(fā)生。

綜上所述，胰腺炎病史、胰腺造影、胰管括約肌切開術(shù)為ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床醫(yī)師在行ERCP時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史，采取適當(dāng)措施改進(jìn)操作環(huán)節(jié)，減少ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。