李 洋

(河南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

卵巢癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一,占女性惡性腫瘤的2.5%～5.0%,占婦科惡性腫瘤的20%[1-2]，其位于女性盆腔深部，早期病變不顯著，50%～70%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，因此其病死率較高。由于卵巢癌的自身特性，目前國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(federation internationalof gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)及美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)卵巢癌治療指南仍以開(kāi)腹手術(shù)作為首選的手術(shù)方式。近年來(lái)，隨著腹腔鏡設(shè)備的更新和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)逐漸普及，其適應(yīng)證日益擴(kuò)大，已成為治療早期卵巢癌有效可行的術(shù)式。本研究采用腹腔鏡下全面分期手術(shù)治療早期卵巢癌，取得良好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2008年7月至2014年12月河南省人民醫(yī)院收治的早期卵巢癌(FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期)患者42例為研究對(duì)象，術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤局限于盆腔，未提示腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)心、肺、腦等并發(fā)癥及腹腔鏡手術(shù)禁忌證。將患者分為觀察組22例和對(duì)照組20例。觀察組：患者年齡30～58(42.7±2.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)17.6～28.5(22.7±3.2)kg·m-2；臨床分期:ⅠA期15例，ⅠB期1例，ⅠC1期2例，ⅠC2期1例，ⅡB期3例；對(duì)照組：患者年齡31～57(43.4±2.6)歲，體質(zhì)量指數(shù)17.2～31.4(23.2±3.9)kg·m-2；臨床分期:ⅠA期13例，ⅠB期1例，ⅠC1期1例，ⅠC2期2例，ⅡA期1例，ⅡB期2例。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、臨床分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。所有患者同意其手術(shù)方式并簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法所有患者行常規(guī)術(shù)前檢查，觀察組患者采用腹腔鏡下手術(shù)治療，患者取改良膀胱截石位，臍上3 cm放置10 mm Trocar，建立氣腹維持氣壓12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙側(cè)下腹分別放置10、5 mm Trocar各1枚。進(jìn)入腹腔后，觀察有無(wú)腹水，若有腹水，取腹水約20 mL送細(xì)胞學(xué)檢查；若無(wú)腹水，使用生理鹽水200 mL 沖洗腹腔，留取腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。順時(shí)針探查腹腔，包括雙側(cè)膈下、肝脾、大網(wǎng)膜、闌尾、雙側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜、腸管及腸系膜。探查盆腔，包括子宮、雙側(cè)卵巢，患側(cè)卵巢腫瘤大小、位置、質(zhì)地，包膜是否完整、光滑，與周?chē)M織有無(wú)粘連等。根據(jù)術(shù)中情況行患側(cè)附件切除或患側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)，將標(biāo)本裝入取物袋中。術(shù)中冰凍病理結(jié)果提示為卵巢癌，即行卵巢癌全面分期手術(shù)。手術(shù)范圍包括全子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，并對(duì)腹膜多點(diǎn)取樣進(jìn)行活組織檢查，切除的組織標(biāo)本用取物袋裝好與子宮一起從陰道取出。對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，手術(shù)范圍同觀察組。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染和對(duì)癥支持治療，術(shù)后48 h拔除尿管。術(shù)后進(jìn)行手術(shù)病理分期，對(duì)于需要化學(xué)治療的患者給予6個(gè)療程紫杉醇聯(lián)合鉑類(lèi)治療。需術(shù)后化學(xué)治療患者均已完成相應(yīng)療程的治療，并定期隨訪2 a。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥(淋巴囊腫、腸梗阻、尿潴留、切口感染等)發(fā)生情況及術(shù)后2 a腫瘤復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后2 a復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1和表2。

表12組患者術(shù)中指標(biāo)比較

組別n手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個(gè)對(duì)照組20140.8±30.3486.0±50.219.7±4.3觀察組22160.5±30.2223.0±40.722.4±4.5t1.2651.2940.010P<0.05<0.05>0.05

表22組患者術(shù)后指標(biāo)比較

Tab.2Comparisonofthepostoperativeindicatorsbetweenthetwogroups

組別n胃腸功能恢復(fù)時(shí)間/h術(shù)后并發(fā)癥/例(%)住院時(shí)間/d術(shù)后2 a復(fù)發(fā)/例(%)對(duì)照組 2048.6±13.76(30.0)23.1±2.61(5.0)觀察組 2236.1±12.53(13.6)15.3±2.50(0.0)t/χ21.1740.4501.0320.000P<0.05>0.05<0.05>0.05

3 討論

卵巢癌的病死率居?jì)D科惡性腫瘤的首位，其傳統(tǒng)的治療方法為開(kāi)腹行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能切除所有腫瘤組織，達(dá)到肉眼無(wú)瘤。隨著腹腔鏡設(shè)備更新和技術(shù)改進(jìn)，腹腔鏡術(shù)野的清晰度及操作的精準(zhǔn)度迅速提高，通過(guò)腹腔鏡的放大作用可近距離且更加清晰地觀察到肉眼無(wú)法觀察到的微小病灶，全方位地探查盆腹腔各個(gè)臟器表面，達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法比擬的效果。2005年FAGOTTI等[3]提出一種基于腹腔鏡的評(píng)分系統(tǒng)——預(yù)測(cè)指數(shù)值(predictive index value，PIV)，它可以作為卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)前的評(píng)估手段。這一評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)腹腔鏡對(duì)盆腹腔內(nèi)的探查情況進(jìn)行評(píng)分，包括腹膜病灶、膈肌表面病灶、腸系膜情況、大網(wǎng)膜病灶、腸管浸潤(rùn)、胃侵犯及肝臟轉(zhuǎn)移等情況，每項(xiàng)得分0或2分,PIV閾值為8分。PIV≥8分，預(yù)測(cè)不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的特異性為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為70%。2008年FAGOTTI等[4]的研究進(jìn)一步驗(yàn)證了這一模型的有效性，并且同CT檢查的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了對(duì)比，認(rèn)為這一模型在預(yù)測(cè)晚期卵巢癌患者是否可行理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)方面是一個(gè)可靠的、靈活的工具。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢癌治療中的應(yīng)用也進(jìn)行了研究。GHEZZI等[5]比較了腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)治療早期卵巢癌患者的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)組，而住院時(shí)間短于開(kāi)腹手術(shù)組，2組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉傳娜等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥少于開(kāi)腹手術(shù)組，術(shù)后疼痛程度低于開(kāi)腹手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)組，術(shù)后隨訪12個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組；2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后2 a復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與開(kāi)腹手術(shù)治療早期卵巢癌相比，腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)術(shù)中出血量少。腹腔鏡手術(shù)采用的能量器械與傳統(tǒng)器械相比，止血更徹底，腹腔鏡有放大作用，術(shù)野清晰，解剖結(jié)構(gòu)清楚，能更順利地完成淋巴結(jié)清掃，減少術(shù)中出血量[7]。(2)住院時(shí)間短。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切口長(zhǎng)約25 cm，術(shù)后切口愈合慢，腹腔鏡手術(shù)切口僅0.5～1.0 cm，術(shù)后拆線早；本研究中觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有低于對(duì)照組的趨勢(shì)，這也是加快床位周轉(zhuǎn)、縮短住院時(shí)間的原因。(3)胃腸功能恢復(fù)快。腹腔鏡手術(shù)切口不超過(guò) 1 cm，術(shù)后患者腹部切口疼痛較開(kāi)腹手術(shù)明顯降低，術(shù)后1 d即可下床活動(dòng)，早期下床活動(dòng)有利于胃腸功能快速恢復(fù)；腹腔鏡手術(shù)采取頭低腳高位，患者腸管上移，術(shù)中對(duì)腸管的刺激減少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更快[8]。另外，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中患者蛋白質(zhì)丟失相對(duì)少，術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率降低，患者術(shù)后胃腸道營(yíng)養(yǎng)吸收功能優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，同樣可促進(jìn)其快速恢復(fù)[9]。腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中出血量少也有利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，特別是胃腸道功能恢復(fù)。除此之外，腹腔鏡以顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可有效避免腹部切口疝的形成，同時(shí)也滿足廣大女性腫瘤患者對(duì)美的追求。

雖然腹腔鏡治療卵巢癌也存在腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大及大網(wǎng)膜切除難度大等問(wèn)題[5]，但通過(guò)手術(shù)技巧的改進(jìn)可以有效規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腹腔鏡術(shù)中剝離卵巢腫瘤時(shí)導(dǎo)致腫瘤破裂所造成的種植轉(zhuǎn)移，術(shù)者只要堅(jiān)持“無(wú)瘤原則”是可以避免的。術(shù)中將擬切除標(biāo)本放入取物袋中進(jìn)行剝除，即使囊壁破裂，也可在取物袋中吸取囊液；完整剔除的腫瘤、淋巴結(jié)及網(wǎng)膜等組織亦需放入取物袋內(nèi)取出，術(shù)中用大量溫?zé)嵴麴s水沖洗腹腔，最大限度地減少囊內(nèi)容物污染腹腔的機(jī)會(huì)。術(shù)后行腹腔熱灌注化學(xué)治療也可大大減少腫瘤腹腔種植或播散的風(fēng)險(xiǎn)[10]。對(duì)于大網(wǎng)膜的切除，可借鑒胃腸外科胃癌根治術(shù)中游離大網(wǎng)膜的操作體位及入路來(lái)操作。如調(diào)整至頭略高腳低位，顯示器置于患者頭部上方，扶鏡助手站于患者兩腿之間，腹腔鏡由下向上朝向中上腹部更便于切除大網(wǎng)膜。采用橫結(jié)腸偏脾區(qū)入路更容易進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。腹腔鏡手術(shù)范圍及短期療效與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異，但腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)和快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)及良好的手術(shù)設(shè)備也是保證手術(shù)成功的重要的因素，能縮短手術(shù)時(shí)間，保證切除范圍和手術(shù)質(zhì)量[11]。

綜上所述，腹腔鏡作為微創(chuàng)治療的方向，在早期卵巢癌的診療中，優(yōu)點(diǎn)眾多，安全性較好，臨床實(shí)用價(jià)值較高，值得推廣應(yīng)用，但需把握好手術(shù)適應(yīng)證。