商之涵，孟憲麗,陸小英

(1.解放軍第305醫(yī)院護(hù)理部，北京 100017；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院護(hù)理部，上海 200433)

舒適護(hù)理(comfort care)[1]是一種整體的、個(gè)體化的、創(chuàng)造性的、有效的護(hù)理模式，使人在生理、心理、社會(huì)、靈魂上達(dá)到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低其不愉快的程度。隨著導(dǎo)管介入技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行心臟支架植入手術(shù)治療冠心病的普及度越來(lái)越高。盡管手術(shù)技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，但患者術(shù)前住院時(shí)間短，護(hù)患溝通少；局麻手術(shù)術(shù)中生理、心理上的需求未能及時(shí)滿足；術(shù)后需要絕對(duì)臥床休息、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)、局部加壓止血等原因，明顯影響患者圍術(shù)期的舒適度[2]。為使優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理念更好地匹配先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，有效提高經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)的整體醫(yī)護(hù)水平，筆者認(rèn)為有必要充分納入患者對(duì)舒適護(hù)理的需求。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象采用目的抽樣法在上海某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科選取行經(jīng)橈動(dòng)脈心臟支架植入手術(shù)的患者為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行經(jīng)橈動(dòng)脈心臟支架植入手術(shù)后處于恢復(fù)期的住院患者；②自愿參與本研究并有一定的積極性；③能充分理解研究者的問(wèn)題，無(wú)表達(dá)障礙。樣本量的確定以“信息飽和”為原則，即沒(méi)有出現(xiàn)新的主題為止。共選取2017年7—9月期間行經(jīng)橈動(dòng)脈心臟支架植入手術(shù)的患者12例進(jìn)行訪談，用患者A-L表示；其中男10例、女2例，平均年齡61.58±8.27歲(表1)。

表1 受訪者信息

1.2研究方法

1.2.1 采用面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式的深度訪談收集資料 訪談內(nèi)容為開(kāi)放性問(wèn)題，提綱主要內(nèi)容：①“住院期間，有哪些環(huán)節(jié)讓您感到不舒適？”②“住院期間醫(yī)護(hù)人員為您提供的服務(wù)中哪些有助于提高您的舒適度？”③“住院期間，您最迫切但未解決的需求有哪些？”訪談前與研究對(duì)象取得聯(lián)系，確定訪談的時(shí)間和地點(diǎn)，一般選擇在單間病房與患者進(jìn)行訪談，對(duì)訪談環(huán)境進(jìn)行充分準(zhǔn)備，避免干擾因素。研究者根據(jù)訪談提綱對(duì)12名患者進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式的深度訪談。訪談前向患者解釋研究的目的和方法，并就當(dāng)場(chǎng)錄音問(wèn)題征得患者同意，簽署知情同意書(shū)。訪談時(shí)間為30～45分鐘。盡量采用通俗易懂的方式進(jìn)行提問(wèn)，鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自己的想法，只做適當(dāng)?shù)淖穯?wèn)，避免誘導(dǎo)式提問(wèn)。訪談至受訪者認(rèn)為無(wú)新的內(nèi)容產(chǎn)生后停止。

1.2.2 資料整理與分析 每次訪談后24小時(shí)內(nèi)將訪談內(nèi)容逐字逐句進(jìn)行轉(zhuǎn)錄。采用Colaizzi內(nèi)容分析法，包括，①仔細(xì)閱讀所有的訪談?dòng)涗?；②選取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫(xiě)出詳細(xì)無(wú)遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)；⑦對(duì)存在疑問(wèn)的地方，返回參與者處求證。

2 結(jié) 果

通過(guò)對(duì)12例患者的訪談，將經(jīng)橈動(dòng)脈心臟支架植入手術(shù)患者在圍術(shù)期對(duì)舒適護(hù)理的需求提煉為4個(gè)方面：圍術(shù)期加深護(hù)患情感的需求、術(shù)前建立充分信心的需求、術(shù)中能及時(shí)尋求幫助的需求、術(shù)后盡早解除局部壓迫與進(jìn)行舒緩運(yùn)動(dòng)的需求。

2.1圍術(shù)期加深護(hù)患情感的需求現(xiàn)行的醫(yī)療模式下，患者在圍術(shù)期很少能與管床醫(yī)師直接交流，每日接觸最多的是護(hù)士。護(hù)患情感的建立有助于整體醫(yī)患信任的積累和關(guān)系的改善。訪談中10名研究對(duì)象表示，住院期間最信任的人是護(hù)士，希望得到護(hù)士更多的問(wèn)候和及時(shí)的宣教，并增加巡視次數(shù)和時(shí)間。日常工作中，護(hù)士常因忙碌而忽視護(hù)患情感的建立?；颊逬：“每隔一段時(shí)間護(hù)士就會(huì)來(lái)床前看我一眼，我多希望她除了在床尾填記錄以外多噓寒問(wèn)暖一句?！被颊逨：“導(dǎo)管室的巡回護(hù)士消毒后就到房間外面，其間只給醫(yī)師遞東西進(jìn)來(lái)過(guò)。條件允許的話，我希望護(hù)士能留在手術(shù)室，在我身旁說(shuō)說(shuō)話，這樣時(shí)間會(huì)過(guò)得快些。即便不聊天，提醒我‘下個(gè)操作時(shí)會(huì)有點(diǎn)酸痛要忍一忍’這樣的關(guān)心也是好的。”患者B：“手術(shù)結(jié)束后，我家里人還沒(méi)到，護(hù)士就來(lái)幫忙接應(yīng)了，還幫我打電話聯(lián)系兒子，半個(gè)小時(shí)就來(lái)給我測(cè)一次血壓脈搏，還安慰我說(shuō)先幫我把粥放涼，再忍一忍，觀察半小時(shí)就能吃東西了。這樣的照護(hù)讓我心里很感動(dòng)很踏實(shí)?！?/p>

2.2術(shù)前建立充分信心的需求盡管經(jīng)橈動(dòng)脈心臟支架植入手術(shù)微創(chuàng)且安全性高，但患者仍持有對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的偏見(jiàn)觀念，對(duì)手術(shù)感到未知而害怕恐懼。12名研究對(duì)象在術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的焦慮、緊張、疑惑等心理不適，而這些問(wèn)題大多與患者缺乏安全感、對(duì)手術(shù)信心不足有關(guān)。在術(shù)前談話階段，除手術(shù)原理、風(fēng)險(xiǎn)告知、注意事項(xiàng)等問(wèn)題外，多數(shù)患者更想通過(guò)了解同類(lèi)手術(shù)成功率、相似患者預(yù)后情況等來(lái)減少疑慮和增加信心。而大部分管床醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在術(shù)前談話和宣教中，著重講解手術(shù)流程和常規(guī)配合事項(xiàng)，卻忽略患者對(duì)手術(shù)信心和安全感的建立?；颊逪：“我已經(jīng)理解醫(yī)師護(hù)士講的理論和要求。我只怕萬(wàn)一手術(shù)失敗可怎么辦，現(xiàn)在最好有醫(yī)護(hù)人員跟我強(qiáng)調(diào)幾個(gè)手術(shù)成功率很高的事實(shí)，好讓我安心踏實(shí)一些?！被颊逰：“作為患者，我需要醫(yī)護(hù)人員給我些專(zhuān)業(yè)的回答來(lái)增強(qiáng)信心以減少手術(shù)顧慮，我認(rèn)為比較有說(shuō)服力的是：如實(shí)告知這項(xiàng)手術(shù)成功率多少，或者跟我講述一些相似年齡、病史或癥狀的患者，甚至比我更嚴(yán)重的患者已通過(guò)這項(xiàng)手術(shù)獲得康復(fù)的例子。”

2.3術(shù)中能及時(shí)尋求幫助的需求手術(shù)的技巧和水平由醫(yī)師決定，而人文服務(wù)的軟實(shí)力則由護(hù)理體現(xiàn)。經(jīng)橈動(dòng)脈心臟支架植入手術(shù)的突出問(wèn)題正是由于局麻條件下，患者意識(shí)清楚，能充分感知身邊環(huán)境，身體制動(dòng)又催生患者的無(wú)助感?；颊咴诖藭r(shí)渴望問(wèn)候和關(guān)懷，及時(shí)解決生理和心理的需求?；颊逧：“手術(shù)室里穿著制服來(lái)往身邊的陌生人、冰冷的鐵門(mén)墻壁和又窄又硬的床面讓我徒生緊張感。我當(dāng)時(shí)覺(jué)得腳上有點(diǎn)癢，又不能撓，越想就越癢，到后來(lái)還緊張得想小便，但又不敢呼叫醫(yī)護(hù)人員。”患者A：“手術(shù)中我很想知道當(dāng)時(shí)進(jìn)展到哪一步了，是否順利，但是身邊只有兩名醫(yī)師，他們也不說(shuō)話，偶爾說(shuō)句話也是叫個(gè)人進(jìn)來(lái)送器具，我怕打擾醫(yī)師做手術(shù)，就這么等啊等，終于熬完了全程?！庇械淖o(hù)士巡視時(shí)主動(dòng)問(wèn)候，患者頓感被關(guān)心照護(hù)的溫暖，大幅度降低術(shù)中無(wú)助感和孤獨(dú)感。此外，非語(yǔ)言信息較語(yǔ)言信息占有更大的比重，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用非語(yǔ)言溝通對(duì)提高溝通效果具有重要意義。通過(guò)正確使用表情、眼神、手勢(shì)、觸摸等表現(xiàn)形式，可以傳達(dá)積極的情感和表意?；颊逤表示：“術(shù)中一位巡回護(hù)士對(duì)我豎起大拇指，一下子使我覺(jué)得安心放松，感到后面的手術(shù)時(shí)間都不再漫長(zhǎng)了?！?/p>

2.4術(shù)后盡早解除局部壓迫與進(jìn)行舒緩運(yùn)動(dòng)的需求經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)后，術(shù)側(cè)肢體需制動(dòng)壓迫6小時(shí)以上。12名受訪者均表示壓迫部位處的疼痛尚在可以承受的范圍內(nèi)，但都出現(xiàn)不同程度的血腫、靜脈回流障礙、手指麻木等問(wèn)題?；颊呦Ｍo(hù)士可以根據(jù)自身情況，及早解除壓迫。然而，現(xiàn)有壓迫器種類(lèi)較多，針對(duì)不同患者選用不同的壓迫方法。護(hù)士們?yōu)榇_保安全，多傾向于延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，以確保萬(wàn)無(wú)一失，但會(huì)增加患者的生理和心理負(fù)擔(dān)?；颊逰：“這么壓著也說(shuō)不上疼，但是我的手腫得像饅頭一樣。我看早就不出血了，能不能早點(diǎn)取下壓迫器呢？”為了避免意外的發(fā)生，患者術(shù)后多傾向于臥床休息。久臥加肢體制動(dòng)造成不必要的手部瘀血和腰背酸痛。責(zé)任護(hù)士需要接受相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理的培訓(xùn)，才能對(duì)患者作出積極的預(yù)防保健和康復(fù)指導(dǎo)。7名研究對(duì)象表示，希望在術(shù)后壓迫階段護(hù)士能指導(dǎo)進(jìn)行科學(xué)的舒緩運(yùn)動(dòng)，幫助緩解不適和預(yù)防并發(fā)癥?；颊逧：“要是能像飛機(jī)上教些簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，我肯定跟著好好做。關(guān)鍵是我現(xiàn)在不知道該怎么做，所以不敢動(dòng)?！?/p>

3 討 論

3.1重視患者的心理支持增加護(hù)患溝通機(jī)會(huì)患者在圍術(shù)期的緊張不安、焦慮疑惑等心理不適可以通過(guò)積極的護(hù)患溝通來(lái)緩解。術(shù)前患者心理負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心手術(shù)意外，渴望得到關(guān)心；術(shù)中患者面對(duì)陌生的環(huán)境和人員感到緊張、無(wú)助；術(shù)后患者往往關(guān)心的是手術(shù)效果和預(yù)后。在不同的環(huán)節(jié)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，在巡視、治療、操作時(shí)應(yīng)多與患者交流溝通，給予患者主動(dòng)表達(dá)愿望的機(jī)會(huì)，了解患者的心理狀態(tài)，減輕患者的心理不適。手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前一天對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，可以了解患者的基本情況，介紹手術(shù)室的環(huán)境和工作流程，有助于消除患者對(duì)手術(shù)室的陌生感，緩解緊張情緒，提升患者的滿意度[3]。告知患者術(shù)后康復(fù)的注意事項(xiàng)，尤其是讓患者提高預(yù)防疾病的依從性，避免引起冠心病的高危因素。

3.2開(kāi)展多樣化健康教育提升患者手術(shù)信心開(kāi)展多途徑多形式的健康教育，有利于提高患者的知曉度。張加榮等[4]的研究建議，采用視頻宣教針對(duì)患者手術(shù)恐懼心理，邊觀摩邊行手術(shù)安全教育，解除患者認(rèn)知思維中存在的非理性成分以及對(duì)疾病的不正確認(rèn)識(shí)，消除其緊張恐懼心理，取得患者信任和配合，提高患者手術(shù)依從性。隨著信息化在護(hù)理管理中的逐步普及，還可以通過(guò)建立微信群、微信公眾平臺(tái)，根據(jù)患者的不同需求，以語(yǔ)音、視頻、圖片和文字等形式把教育信息傳播給患者，避免單純文字枯燥難懂，不同護(hù)士表達(dá)能力缺陷講解不清或遺漏的情況，還可以反復(fù)學(xué)習(xí)，有效提高健康教育的效果[5]。除了由責(zé)任護(hù)士告知手術(shù)原理、風(fēng)險(xiǎn)因素、注意事項(xiàng)以外，還可以多介紹一些手術(shù)成功的案例，如邀請(qǐng)手術(shù)成功的患者成立志愿者團(tuán)隊(duì)，為患者現(xiàn)身說(shuō)法，提高患者的感性認(rèn)識(shí)和對(duì)手術(shù)的信心[6]。

3.3加強(qiáng)術(shù)中的巡視溝通滿足患者舒適需求心臟支架植入手術(shù)通常是在局麻、患者保持神志清醒的情況下完成的，因此，手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士除了配合醫(yī)師的手術(shù)操作、完成物品和器械的準(zhǔn)備和傳遞以外，更要注重對(duì)患者的身心整體護(hù)理。應(yīng)建立規(guī)范的術(shù)中巡視制度，明確巡視的內(nèi)容，鼓勵(lì)患者說(shuō)出感受，及時(shí)了解并解決患者的生理與舒適需求。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)向患者告知手術(shù)的進(jìn)程，讓患者心中有數(shù)。避免在手術(shù)室交談與手術(shù)無(wú)關(guān)的話題。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]提出在手術(shù)室播放背景音樂(lè)有利于穩(wěn)定患者情緒,提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率?？梢赃x擇一些節(jié)奏舒緩的音樂(lè)在手術(shù)室滾動(dòng)播放，讓醫(yī)務(wù)人員和患者感到鎮(zhèn)靜、放松。

3.4建立規(guī)范的護(hù)理路徑促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)孫慧等研究顯示[8]，術(shù)后應(yīng)用氣囊橈動(dòng)脈壓迫器進(jìn)行局部壓迫止血具有較高的止血成功率、較低的血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生率、良好的肢體末梢循環(huán)。羅艷的研究表示[9]，采用自制棉棒壓迫橈動(dòng)脈對(duì)行介入治療壓迫止血的效果良好，且不良反應(yīng)少，安全可靠，具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。張春菊等[10]，比較TR-Band橈動(dòng)脈壓迫器兩種不同方式對(duì)術(shù)后止血的影響，認(rèn)為采取壓迫2小時(shí)后開(kāi)始放氣，6小時(shí)放完，8小時(shí)解除加壓的放氣防護(hù)比較合理。然而張倩等[11]研究提出，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行介入術(shù)的患者適宜于4小時(shí)解除止血器。劉志郎等，進(jìn)行殼聚糖護(hù)創(chuàng)海綿在經(jīng)橈動(dòng)脈介入后穿刺部位止血效果觀察[12]，表示殼聚糖護(hù)創(chuàng)海綿止血效果可靠，患者滿意度高，是一種較好的橈動(dòng)脈介入治療術(shù)后的止血方法。臨床上，不同患者會(huì)選用不同品牌類(lèi)別的壓迫器。而臨床護(hù)士對(duì)此沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，術(shù)后護(hù)理多憑經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)進(jìn)行，不可避免會(huì)出現(xiàn)無(wú)效措施乃至錯(cuò)誤方法。經(jīng)橈動(dòng)脈心臟支架植入術(shù)后解除壓迫的力度、時(shí)間、方法尚無(wú)系統(tǒng)的對(duì)比研究，未形成規(guī)范的操作指南，對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理也缺乏臨床路徑參考。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動(dòng)脈心臟支架植入手術(shù)住院天數(shù)短，住院期間每日的護(hù)理措施和流程在不同個(gè)體間也有許多共性，因此建議按照臨床路徑的方法制定護(hù)理路徑，以提供參考和提高護(hù)理質(zhì)量。

4 小 結(jié)

本研究通過(guò)深入訪談，歸納經(jīng)橈動(dòng)脈心臟支架植入手術(shù)患者圍術(shù)期對(duì)舒適護(hù)理的需求，探尋患者對(duì)舒適護(hù)理的相關(guān)需求，以期提供針對(duì)性的改進(jìn)護(hù)理措施，提升經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)的整體醫(yī)護(hù)水平。由于經(jīng)橈動(dòng)脈支架植入術(shù)患者在圍術(shù)期的舒適護(hù)理需求主要集中在手術(shù)前后24小時(shí)，所以本研究的訪談對(duì)象均選擇住院患者。還可繼續(xù)關(guān)注相關(guān)疾病的一級(jí)預(yù)防和延續(xù)性護(hù)理。此外，本次研究的樣本資料來(lái)自同一所醫(yī)院，結(jié)果具有一定的局限性，需要進(jìn)一步探討。