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        醫(yī)保資金屢遭蠶食,百姓“保命錢(qián)”如何保

        2019-01-30 20:44:58
        家庭醫(yī)藥 2019年1期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障欺詐社會(huì)保險(xiǎn)

        前不久,一起“沈陽(yáng)騙保案”的曝光引發(fā)了社會(huì)的強(qiáng)烈反響,同時(shí)也再次揭開(kāi)了國(guó)家醫(yī)?;痖L(zhǎng)期遭到蠶食的冰山一角。近年來(lái),各類(lèi)騙保圈套在全國(guó)各地醫(yī)院、藥店時(shí)有發(fā)生,專(zhuān)業(yè)騙保中介大行其道。醫(yī)保詐騙緣何而起、因何猖獗,百姓治病的“保命錢(qián)”未來(lái)又該如何保?

        花樣百出,伸向醫(yī)?;鸬摹霸p騙黑手”

        城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是老百姓的“保命錢(qián)”,是我國(guó)政府為滿(mǎn)足勞動(dòng)者患病時(shí)的基本醫(yī)療保障需求而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。為了讓老百姓在看病、住院時(shí)都能用上這份“保命錢(qián)”,國(guó)家每年投入了大量的財(cái)政資金,僅2017年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算就超過(guò)1.4萬(wàn)億元,醫(yī)保覆蓋人數(shù)突破11億。

        然而在醫(yī)保基金為老百姓帶來(lái)實(shí)惠的同時(shí),近些年來(lái),一些有組織、大數(shù)額的醫(yī)保騙局卻頻頻被曝光。這些“黑手”為謀取私利,置國(guó)家法律法規(guī)與群眾利益于不顧,采用的手段花樣百出,以最終達(dá)到其“騙保”目的。在已經(jīng)破獲的數(shù)起騙保案件中,往往牽涉人數(shù)眾多,套路也“五花八門(mén)”。

        早在2009年,重慶市秀山縣就通報(bào)了一起新農(nóng)合醫(yī)療基金詐騙案,涉案人數(shù)達(dá)28人。從2007年12月到2009年5月,該案共利用303人的新型農(nóng)村合作醫(yī)療證和身份證或戶(hù)口本,編造住院收費(fèi)收據(jù)、醫(yī)院疾病證明書(shū)、醫(yī)院住院費(fèi)用明細(xì)清單、務(wù)工證明等虛假材料,騙取國(guó)家新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金近450萬(wàn)元。

        在新農(nóng)合基金屢遭“黑手”的同時(shí),城鎮(zhèn)醫(yī)療保障基金也未能逃出不法分子的侵占。不少地方還衍生出過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、虛增患者住院天數(shù)、假手術(shù)、假用藥等五花八門(mén)的騙保“套路”。

        更為駭人的是,某些地方甚至出現(xiàn)專(zhuān)業(yè)的騙保中介,大規(guī)模誘騙參保群眾加入騙保行列,這些行為甚至在當(dāng)?shù)爻蔀椤肮_(kāi)的秘密”。

        2018年11月14日,沈陽(yáng)兩家醫(yī)院花錢(qián)雇傭退休老人住院,騙取國(guó)家醫(yī)保費(fèi)用的問(wèn)題被央視曝光。當(dāng)?shù)囟辔煌诵堇先嗽隍_保中介介紹下,到醫(yī)院“掛床”假住院,事后可得到幾百元的好處費(fèi)。而醫(yī)院從其醫(yī)保賬號(hào)中套取的資金則是幾千甚至上萬(wàn)元。經(jīng)審查,這起騙保案依法傳喚相關(guān)人員242名,刑事拘留涉案嫌疑人37名。

        涉嫌詐騙,利用無(wú)知觸碰“法律紅線(xiàn)”

        騙保案件頻發(fā),涉案人員眾多,參保百姓成為多次“掛床”的“專(zhuān)業(yè)病人”,究其原因與群眾對(duì)于醫(yī)保詐騙的法律認(rèn)識(shí)薄弱不無(wú)關(guān)系。

        北京盈科律師事務(wù)所合伙人律師姚志明分析指出,醫(yī)院利用一些群眾占便宜、貪小利的心理,打著免費(fèi)體檢、免費(fèi)發(fā)藥、免費(fèi)住院的幌子,以惠民為名、騙保為實(shí),而得了好處的群眾不會(huì)舉報(bào)揭發(fā),群眾監(jiān)督失靈。出于各自的考慮,醫(yī)患形成利益共同體,對(duì)外隱瞞騙保事實(shí)。

        事實(shí)上,參與上述各種形式的騙保都已觸碰法律的紅線(xiàn)?!膀_取社保的犯罪行為將以詐騙罪論處,在《刑法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》中都有相關(guān)規(guī)定?!币χ久鞣Q(chēng)。

        2018年2月,在廣西賀州發(fā)生的一起偽造住院材料騙取新農(nóng)合資金案中,12名涉案者騙取醫(yī)保費(fèi)用140余萬(wàn)元,被判有期徒刑并依法分別判處罰金,最高獲刑13年。姚志明提醒,“要加大宣傳力度,讓廣大群眾知曉騙保行為是違法行為甚至是犯罪行為,不要因?yàn)闊o(wú)知和貪欲走上犯罪的道路?!?h3>多措并舉,從嚴(yán)整治仍需“重拳出擊”

        國(guó)家醫(yī)保基金作為百姓治病的“保命錢(qián)”,一方面要群眾主動(dòng)“自保”,拒絕參與欺詐騙保行為、自覺(jué)舉報(bào)相關(guān)不法分子;另一方面,離不開(kāi)有關(guān)監(jiān)管部門(mén)的從嚴(yán)治理、重拳打擊。

        2018年11月19日,北京市朝陽(yáng)區(qū)的趙女士到呼家樓第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打針時(shí),被要求出具本人社保卡?;加新圆〉内w女士每周都會(huì)在這里定期打針,過(guò)去只要拿著早前開(kāi)好的注射治療單就可以注射,護(hù)士告訴她,“這是為了防止盜用社???,利用醫(yī)保替他人開(kāi)藥等。”

        基層衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)就診患者與社??ǖ囊恢滦源_認(rèn),是近期整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系嚴(yán)打欺詐騙保行動(dòng)的縮影。

        2018年9月,國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、公安部及藥監(jiān)局4個(gè)部門(mén)共同開(kāi)展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng),這是2018年5月國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)的第一個(gè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng),也是醫(yī)保制度建立以來(lái)第一次專(zhuān)門(mén)打擊騙保行為的全國(guó)性專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。與此同時(shí),人社部2018年10月發(fā)布了《社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信“黑名單”管理暫行辦法》的征求意見(jiàn)稿,擬將以欺詐、偽造證明材料或者其他手段參加、申報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)和騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇或社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的單位和個(gè)人列入社?!昂诿麊巍?。11月21日,國(guó)家醫(yī)療保障局建立打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,公布了醫(yī)保局及全國(guó)32個(gè)地方打擊騙保專(zhuān)線(xiàn)舉報(bào)電話(huà),并在全國(guó)范圍部署打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”。

        從醫(yī)保局獲悉,在過(guò)去約3個(gè)月的專(zhuān)項(xiàng)打擊行動(dòng)中,各地工作取得了初步進(jìn)展:吉林省長(zhǎng)春市對(duì)761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理,拒付違規(guī)金額1000余萬(wàn)元;天津市暫?;蚪獬伺c92家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議,追回基金近1800萬(wàn)元,罰款2000余萬(wàn)元;河北省唐山市公開(kāi)通報(bào)84家市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查處情況,40家被暫停醫(yī)保服務(wù);山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家,處理違規(guī)零售藥店653家,追回醫(yī)?;?51.35萬(wàn)元。

        而對(duì)于沈陽(yáng)騙保一案,醫(yī)保局監(jiān)管組牽頭人黃華波坦言,該案的發(fā)生,既表明了專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的必要性,也反映出醫(yī)?;鸨O(jiān)管仍有很多漏洞,離中央的要求和群眾的期待還有很大差距。因此,醫(yī)保局再次在全國(guó)范圍部署專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)自查工作“回頭看”,重點(diǎn)聚焦3類(lèi)行為主體:一是醫(yī)療機(jī)構(gòu),重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?;?、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為;二是零售藥店,重點(diǎn)查處串換藥品,刷卡套取基金等行為;三是參保人員,重點(diǎn)查處通過(guò)票據(jù)作假騙取基金等行為。

        在地方上,不少省市利用高新技術(shù)創(chuàng)新監(jiān)管的實(shí)踐亦值得借鑒。2018年5月,武漢300家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)藥品信息的全流程可追溯,一旦發(fā)現(xiàn)藥品銷(xiāo)售或購(gòu)買(mǎi)異常,系統(tǒng)即可馬上鎖定相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員;7月,上海多家定點(diǎn)藥店及部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)建立了人臉識(shí)別智能監(jiān)控視頻系統(tǒng),可快速找出違法行為人圖像,并據(jù)此移送給公安部門(mén)處置;而河北、浙江、福建等省則為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝了24小時(shí)不間斷實(shí)時(shí)監(jiān)控的全天候高清“天眼”系統(tǒng)。

        醫(yī)?;鸨O(jiān)管急在治標(biāo),重在治本。在四部門(mén)聯(lián)合打擊、人社部建立騙保黑名單、地方出臺(tái)創(chuàng)新監(jiān)管的同時(shí),姚志明還建議,對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管出臺(tái)相關(guān)法規(guī)。

        “目前來(lái)看,上海、天津、湖南等地,都出臺(tái)了專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法,從法律法規(guī)層面強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管職責(zé)。”姚志明表示,出臺(tái)專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管法律法規(guī)是形勢(shì)所需,也是進(jìn)一步完善監(jiān)管職能的有效措施,是非常有必要的。

        而不久前國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)的專(zhuān)題新聞發(fā)布會(huì)上,有關(guān)負(fù)責(zé)人同樣表示,要加快醫(yī)保監(jiān)管立法,完善智能監(jiān)控體系,實(shí)行部門(mén)聯(lián)動(dòng),加快建立醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。

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