向 勇

四川省巴中市通江縣人民醫(yī)院胸外科(巴中 636700)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是中老年人群常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，其主要特征為不可逆性氣流受限并伴慢性、進(jìn)行性加重的氣道炎癥[1]。重度COPD患者由于長(zhǎng)期終末支氣管遠(yuǎn)端充氣過(guò)度而導(dǎo)致肺彈性回縮力降低及肺容積增大，誘發(fā)肺氣腫而表現(xiàn)為呼吸困難甚至發(fā)生呼吸衰竭致死[2]。肺減容術(shù)(LVRS)是當(dāng)前臨床治療COPD肺氣腫的常用手段，通過(guò)將過(guò)度膨脹肺組織切除而發(fā)揮治療作用，但傳統(tǒng)開(kāi)放性LVRS創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。近年來(lái)，隨著電視胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在多種胸外科手術(shù)中的應(yīng)用效果獲得廣泛認(rèn)可，但關(guān)于其對(duì)重度COPD伴肺氣腫的近遠(yuǎn)期療效及通氣-灌注(V/Q)的影響目前仍缺乏充分的循證支持。本研究對(duì)比分析了胸腔鏡下肺減容術(shù)(VATS)與傳統(tǒng)LVRS治療老年COPD伴肺氣腫的臨床療效及對(duì)患者肺功能、肺V/Q的影響，旨在為臨床治療決策及預(yù)后的改善提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 根據(jù)入組要求選取我院2014年1月至2016年8月收治的老年COPD伴肺氣腫患者76例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，兩組患者在年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和合并癥等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版) 》[4]對(duì)COPD肺氣腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②查體顯示雙肺呼吸音減低，存在桶狀胸；③呼吸困難指數(shù)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；④X線片檢查顯示肺紋理系數(shù)及肋間隙增寬，核素肺通氣灌注掃描顯示存在局限性肺紋理靶區(qū)；⑤年齡≥60歲；⑥患者或其家屬自愿參與本次研究并簽署了知情同意書；⑦研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者；②合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等其他臟器系統(tǒng)原發(fā)病或功能障礙者；③因殘疾、認(rèn)知功能異常、精神系統(tǒng)疾病等不配合臨床治療與隨訪評(píng)估者。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法 兩組患者均完善術(shù)前檢查、吸氧、抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持及呼吸訓(xùn)練等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。兩組均在全身麻醉下手術(shù)。①觀察組行VATS治療：VATS根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果和核素肺通氣灌注掃描結(jié)果，選擇肺氣腫側(cè)或肺氣腫嚴(yán)重側(cè)作為手術(shù)操作側(cè)，患者取非操作側(cè)臥位，確定靶區(qū)，經(jīng)腋前線與腋中線之間第7肋間入路，置入電視胸腔鏡作為觀察孔，經(jīng)前胸第3肋間置入手術(shù)操作儀器作為操作孔。在電視胸腔鏡下，采用直線切割器以倒“U”形將20%～30%的彌漫性大泡肺組織及無(wú)功能肺部邊緣組織切除，盡量維持肺葉周邊切緣呈弧形，維持與術(shù)前一致的形態(tài)。切除較大肺泡后予以褥式縫合，如漏氣嚴(yán)重同樣予以縫合處理，膨肺后予以生理鹽水沖洗，確定無(wú)漏氣及出血后，采用生理鹽水蛋白膠進(jìn)行針眼封堵，留置1～2根胸管引流。②對(duì)照組行傳統(tǒng)LVRS治療：LVRS 選擇肺氣腫嚴(yán)重側(cè)作為手術(shù)操作側(cè)，取非手術(shù)側(cè)臥位后，經(jīng)第5、6肋間隙入路行后外側(cè)切口，在直視下利用直線縫合器將20%～30%的彌漫性大泡肺組織切除，常規(guī)止血處理，褥式縫合大肺泡及漏氣創(chuàng)面，確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)漏氣及出血后以生理鹽水蛋白膠進(jìn)行針眼封堵，留置1～2根胸管引流。

3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均常規(guī)予以解痙、止咳化痰、抗感染治療和營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，重癥患者予以氣管插管或切管切開(kāi)呼吸機(jī)支持。

4 觀察指標(biāo) ①兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥包括胸腔內(nèi)出血、感染、心律失常等。②分別于術(shù)前3 d內(nèi)及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行，應(yīng)用GEMPR型單探頭SPECT進(jìn)行核素肺V/Q檢查，測(cè)定V和Q放射性分布率，并將病變分為4個(gè)程度：正常、輕度異常、中度異常、重度異常。正常：肺內(nèi)放射性分布均勻；輕度異常：V顯像存在中央氣道內(nèi)少量放射性沉積，且末梢肺實(shí)質(zhì)內(nèi)存在不均勻、減低放射性分布，面積<25%雙肺總面積；中度異常：V顯像顯示中央氣道內(nèi)存在較多放射性沉積，和(或)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)放射性分布不均勻面積占雙肺總面積25%～50%，Q顯像顯示放射性分布不均勻面積占雙肺總面積的25%～50%；重度異常：V顯像顯示中央氣道內(nèi)存在大量粗大放射性沉積，和(或)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)放射性分布不均勻面積占雙肺總面積50%以上，Q顯像顯示放射性分布不均勻面積占雙肺總面積的50%以上。③術(shù)前3 d內(nèi)及術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月檢查肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、肺殘氣量(RV)和肺總量(TLC)。④術(shù)前3 d內(nèi)及術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月，測(cè)定6 min步行距離(6 MWT)，并采用圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括：活動(dòng)受限、呼吸癥狀、生活影響三個(gè)維度共50個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分，得分越高表示生活質(zhì)量越差。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡病例。觀察組的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，但觀察組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，胸管留置時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=8.228，P<0.05),見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 兩組患者手術(shù)前后V/Q檢查結(jié)果比較 觀察組與對(duì)照組分別32例、28例接受V/Q檢查。術(shù)前，兩組V/Q檢查結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月,兩組V/Q顯像顯示放射性不均勻區(qū)域占比均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后V/Q檢查結(jié)果比較(%)

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較,△P<0.05

4 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者的FEV1、FVC、RV、TLC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組FEV1、FVC均顯著提高，RV、TCL均顯著降低(P<0.05),且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組分別有36例、34例隨訪至術(shù)后12個(gè)月，觀察組2例脫落，對(duì)照組1例因呼吸衰竭死亡，3例脫落;術(shù)后12個(gè)月，兩組肺功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較(L)

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較,△P<0.05

5 兩組患者手術(shù)前后6 MWT和SGRD評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的6 MWT和SGRD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、12個(gè)月，兩組6 MWT均顯著提高，SGRQ評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)6 MWT和SGRD評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組肺功能指標(biāo)、6 MWT和SGRQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后6 MWT和SGRD評(píng)分比較

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較,△P<0.05

討 論

重度COPD患者多伴有末梢肺組織過(guò)度擴(kuò)張、肺殘氣量增大、肺組織彈性回縮力減弱及肺泡間隔損傷等一系列臨床綜合征，可造成呼吸困難或肺心病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至引發(fā)死亡[5]。LVRS是臨床治療COPD的姑息性外科療法，能夠切除受損無(wú)功能肺組織而重建相對(duì)正常肺組織彈性回縮力，恢復(fù)胸膜腔正常負(fù)壓，改善膈肌及胸廓運(yùn)動(dòng)功能，從而緩解臨床癥狀。但大量臨床研究提示，傳統(tǒng)開(kāi)胸LVRS雖然能夠在一定程度上改善COPD患者的臨床預(yù)后及活動(dòng)耐量，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥率較高[6]。同時(shí)，COPD患者多為老年人群，其身體機(jī)能衰減，病情嚴(yán)重且基礎(chǔ)疾病較多，導(dǎo)致手術(shù)效果及臨床預(yù)后較差。

電視胸腔鏡技術(shù)是近年來(lái)胸腔外科開(kāi)展的新型微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)操作無(wú)需切開(kāi)前鋸肌、背闊肌以及胸大肌，無(wú)需牽拉肩胛骨和切斷肋骨，可減少對(duì)肌肉骨骼的損傷[7]。同時(shí)，在胸腔鏡輔助下可直視全胸腔，手術(shù)視野更為清晰，更有利于術(shù)中探查病變組織周圍及深層情況，提高操作精細(xì)度，降低對(duì)周圍正常肺組織的損傷，減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥，保護(hù)肺功能[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間雖較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，但術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后胸管留置時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.89%，與對(duì)照組的23.68%相比明顯降低(P<0.05)。認(rèn)為VATS治療重癥COPD的創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少且康復(fù)更快，這與鄒強(qiáng)等[9]研究報(bào)道一致。

保護(hù)肺功能和改善生存質(zhì)量是COPD治療的主要目標(biāo)，胸X線片或CT檢查雖然能夠顯示肺部解剖結(jié)構(gòu)變化，但并不能反映患者的肺通氣及肺部血流狀態(tài)，不利于術(shù)前評(píng)估及預(yù)后評(píng)價(jià)。肺V/Q現(xiàn)象則可較為清晰地顯示肺部通氣-血流狀態(tài)變化，較為準(zhǔn)確評(píng)估肺部病變部位與程度[10]。V/Q SPECT檢查既往主要用于肺栓塞與其他影響肺功能疾病的診斷和鑒別，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，V/Q SPECT可用于肺氣腫的診斷與分級(jí)，且對(duì)肺功能最差的肺葉評(píng)價(jià)具有較高的準(zhǔn)確性，這對(duì)LVRS治療具有重要意義[11]。本研究中，兩組患者術(shù)后3個(gè)月肺V/Q檢查顯示，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)放射性分布不均勻面積占雙肺總面積明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示VATS能夠更好地改善肺組織過(guò)度充氣及V/Q不匹配，從而改善臨床預(yù)后。Lee 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺減容術(shù)能夠提高肺通氣功能及肺V/Q匹配，減少肺容積并改善肺功能；本組肺功能檢查顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)FEV1、FVC較對(duì)照組顯著提高，RV及TCL較對(duì)照組顯著降低，且觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)6 MWT較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，SGRQ評(píng)分較對(duì)照組明顯提高。進(jìn)一步證實(shí)VATS能夠更為迅速地改善重癥COPD肺氣腫患者的肺功能及活動(dòng)耐量，提高生存質(zhì)量。可能是由于VATS在胸腔鏡經(jīng)下更為精確地切除病變組織，可減輕血管受壓，間接起到降低肺部血流阻力的作用，從而改善血流動(dòng)力學(xué)，維持左心室輸出，進(jìn)一步增強(qiáng)肺組織血流灌注[13]。同時(shí)，將病變組織切除后，肺容積降低，可恢復(fù)肺部及胸廓的位置，正常肺組織張力恢復(fù)，有利于改善V/Q比率，從而恢復(fù)或改善肺部順應(yīng)性及呼吸泵功能。進(jìn)一步隨訪觀察顯示，兩組術(shù)后12個(gè)月時(shí)，肺功能指標(biāo)、6 MWT及SGRQ比較差異并不顯著(P>0.05)。提示VATS對(duì)肺功能的改善作用主要集中于術(shù)后早期，可減少圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，改善近期生存質(zhì)量，但其遠(yuǎn)期效果可能與傳統(tǒng)LVRS相當(dāng)?？赡苁怯捎贚VRS術(shù)后早期胸部結(jié)構(gòu)、呼吸肌及肺損傷較VATS更為嚴(yán)重，呼吸順應(yīng)性降低，但上述損傷均可隨著時(shí)間的推移逐步恢復(fù)，故肺功能亦將隨之康復(fù)。

綜上所述，VATS肺減容術(shù)治療老年重度COPD創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少，相比于傳統(tǒng)開(kāi)放性LVRS能夠改善肺V/Q部匹配，更快地恢復(fù)肺功能，改善近期生存質(zhì)量，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的改善可能并不明顯。由于本研究樣本較小，且對(duì)肺V/Q的隨訪數(shù)據(jù)較少，加之老年COPD患者的臨床預(yù)后受自身身體機(jī)能等多因素的影響較大，還有待進(jìn)一步大樣本深入研究完善結(jié)論。