江晨，崔華，龔江峰，徐輝

(海門市人民醫(yī)院骨二科，江蘇 海門 226100)

隨著高能量損傷機(jī)制如高速碰撞、高處墜落的增多，復(fù)雜骨折的發(fā)生率也隨之增高。其中髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭及股骨干骨折就是一個(gè)非常少見的組合。本文報(bào)告1例單側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位合并同側(cè)股骨頭及雙側(cè)股骨干骨折的病例，同時(shí)本例患者還合并同側(cè)髕骨開放性骨折脫位，國(guó)外文獻(xiàn)中只有類似個(gè)案報(bào)道[1]，而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中尚未見報(bào)道。

1 病例資料

25歲男性患者，因“車禍致胸腹部及雙下肢外傷4 h”急診入院。4 h前發(fā)生車禍，致胸腹部及雙下肢疼痛不適，當(dāng)即感雙下肢活動(dòng)受限，送至我院急診外科治療。

體格檢查：右髖及雙下肢活動(dòng)受限，雙側(cè)大腿腫脹畸形，局部壓痛明顯。右膝部腫脹，可見一長(zhǎng)約10 cm傷口，傷口不齊、出血、髕骨外露。雙下肢感覺(jué)、末梢血運(yùn)良好。急診行X線片示右側(cè)股骨頭骨折，右髖關(guān)節(jié)脫位。雙側(cè)股骨上段骨折，斷端錯(cuò)位分離，右髕骨粉碎性骨折伴髕骨分離脫位。CT示兩肺挫傷，左側(cè)少許氣胸待排；左側(cè)部分肋骨骨皮質(zhì)扭曲；左側(cè)胸膜反應(yīng)。脾臟挫傷，腹盆腔積液積血；右側(cè)股骨頭骨折伴右髖關(guān)節(jié)脫位)。診斷為多發(fā)性損傷：兩肺挫傷，左側(cè)氣胸，左側(cè)部分肋骨骨折，脾臟挫傷，腹盆腔積液積血，雙側(cè)股骨上段骨折，右髕骨粉碎性骨折脫位，右側(cè)股骨頭骨折，右髖關(guān)節(jié)脫位(見圖1)。

入院后急診在股神經(jīng)阻滯下行右膝清創(chuàng)負(fù)壓引流術(shù)+異物取出術(shù)，術(shù)畢安返病房，欲行脾臟挫傷保守治療并進(jìn)一步完善髖關(guān)節(jié)CT掃描+三維重建。2 h后患者生命體征出現(xiàn)波動(dòng)，血壓下降，再次急診在全麻下行脾切除+腹腔引流+雙下肢股骨髁上牽引，手術(shù)順利。術(shù)畢安返。

術(shù)后行髖關(guān)節(jié)CT掃描+三維重建示右側(cè)股骨頭骨折伴右髖關(guān)節(jié)后脫位。待患者病情平穩(wěn)，5 d后在全麻下行右股骨頭、股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；颊呗樽韺?shí)施成功后取平臥位，適當(dāng)墊高右側(cè)臀部。在右大腿前外側(cè)股骨斷端處切開5 cm，撬拔復(fù)位，在右股骨大粗隆后上方作6 cm切口，行股骨髓內(nèi)釘固定。自大粗隆切口處向近端右髖后外側(cè)切開約15 cm，逐層切開，暴露關(guān)節(jié)囊，見右股骨頭骨折，右髖關(guān)節(jié)后脫位，股骨頭圓韌帶斷裂。遠(yuǎn)端向后上方移位，另一部分股骨頭離斷，游離于髖臼內(nèi)。予斷端復(fù)位，克氏針固定，手持髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器支架，在其輔助下使髖關(guān)節(jié)復(fù)位。自股骨頭下向股骨頭內(nèi)攻入空心螺釘兩枚固定。檢查髖關(guān)節(jié)在位，活動(dòng)可(見圖2)。術(shù)畢安返病房。

左下肢繼續(xù)行股骨髁上牽引，待患者病情平穩(wěn)，12 d后在全麻下行左股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+右側(cè)髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。麻醉成功后，患者置于牽引床，左股骨干骨折行髓內(nèi)釘固定，右髕骨骨折行鋼絲張力帶固定。

術(shù)后4個(gè)月余復(fù)查，行X線攝片示骨折愈合情況良好，內(nèi)固定位置可。左下肢活動(dòng)尚可，右下肢活動(dòng)稍受限，功能鍛煉中(見圖3)。

2 討 論

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料顯示雙側(cè)股骨上段骨折，右側(cè)股骨頭骨折，右髖關(guān)節(jié)脫位

圖2 術(shù)后X線片示骨折復(fù)位可，內(nèi)固定效果滿意 圖3 術(shù)后4個(gè)月線X線片示股骨頭骨折愈合，股骨干骨折斷端骨痂生長(zhǎng)良好，骨折線模糊，髕骨骨折已愈合

股骨干骨折合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)損傷常發(fā)生在年輕患者的高能量損傷中，其損傷機(jī)制是在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，受沿股骨干的縱向擠壓力或撞擊力所致[2]。譬如在機(jī)動(dòng)車事故中，膝關(guān)節(jié)撞擊儀表盤會(huì)導(dǎo)致該類損傷。若屈髖屈膝位，膝關(guān)節(jié)前方遭受暴力時(shí)，可首先致股骨干骨折。如殘余暴力沿股骨干近折端繼續(xù)向上傳遞，則可造成髖部損傷。由于直接暴力的撞擊，所以膝關(guān)節(jié)的損傷也較為常見，包括髕骨骨折、膝關(guān)節(jié)如軟組織的挫裂傷。本例患者為車禍傷，處于汽車副駕駛座位，屈髖屈膝位下暴力直接來(lái)源于前方撞擊，高能量的撞擊力從膝部向后沿股骨干傳導(dǎo)，繼而上傳到髖部，造成膝部、股骨干及髖部的損傷，其受傷機(jī)制及損傷表現(xiàn)極為典型。

這種創(chuàng)傷常合并多器官損傷。正確的診斷至關(guān)重要，這需要包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆前后位片以及受傷髖關(guān)節(jié)的CT或MRI。立即復(fù)位是預(yù)防如股骨頭缺血性壞死、異位骨化等并發(fā)癥以及改善預(yù)后的關(guān)鍵。股骨頭碎片達(dá)到解剖復(fù)位時(shí)可行保守治療，而骨折片復(fù)位不滿意或嵌頓于頭臼之間時(shí)則需行切開復(fù)位內(nèi)固定，固定股骨頭骨折塊可使用埋頭釘?shù)瓤晌詹牧?，損傷嚴(yán)重者甚至需行關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于股骨干骨折的治療，可根據(jù)具體情況選擇髓內(nèi)釘、鋼板系統(tǒng)等[1]。在處理髖關(guān)節(jié)脫位與股骨干骨折先后順序的問(wèn)題上，由于髖關(guān)節(jié)復(fù)位難易程度不同，采取的治療方法也各異?？赏瑫r(shí)閉合復(fù)位髖關(guān)節(jié)脫位和股骨干骨折，然后予以股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引，可同時(shí)予以外固定。若閉合復(fù)位髖關(guān)節(jié)失敗，可先行股骨干骨折固定后再?gòu)?fù)位髖關(guān)節(jié)。

處理這種病例的首要挑戰(zhàn)是閉合復(fù)位髖關(guān)節(jié)，這是特別困難的。由于股骨干骨折，無(wú)法使復(fù)位所需的力量轉(zhuǎn)移到髖關(guān)節(jié)以及很難控制大腿。成功獲得復(fù)位的報(bào)道所使用的方法有手法牽引復(fù)位[3]、借助外部工具的間接復(fù)位[4]以及切開復(fù)位[5]。本例患者先行股骨干骨折髓內(nèi)釘固定，使原先分離的股骨成為一個(gè)整體，以便復(fù)位力量及方向的控制，但在復(fù)位髖關(guān)節(jié)時(shí)也遇到了困難，后拆除髓內(nèi)釘尾帽，再次安裝髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器支架，術(shù)者手持支架作為把手，在其輔助下使髖關(guān)節(jié)復(fù)位。使用其它間接復(fù)位方法獲得成功的案例，比如借助臨時(shí)外固定支架[6]。股骨外固定支架也使離斷的股骨干臨時(shí)成為一個(gè)整體，支架的連接棒被當(dāng)作術(shù)者操作的把手，使復(fù)位力量及方向的控制更為有效。此外，閉合或間接復(fù)位優(yōu)于切開復(fù)位，特別是對(duì)于髖臼或股骨近端不使用內(nèi)固定的患者，因?yàn)殚_放手術(shù)有明顯的風(fēng)險(xiǎn)如坐骨神經(jīng)麻痹、異位骨化、缺血性壞死、失血和感染[6]。

該創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥是股骨頭缺血壞死、異位骨化、周圍神經(jīng)損傷以及關(guān)節(jié)炎。Pipkin骨折脫位的股骨頭壞死及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率據(jù)報(bào)道分別為8%～25%和12%～20%[7-12]。本例患者為多發(fā)性損傷，按照多發(fā)性損傷治療原則及損傷控制性手術(shù)理念，未對(duì)該患者及時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位及骨折的固定，其并發(fā)癥及預(yù)后我們還將繼續(xù)隨訪觀察。

總之，創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位作為骨科急診，如果脫位伴隨其它同側(cè)骨折，其治療極具挑戰(zhàn)性。該損傷常為多發(fā)性損傷的一部分也給患者的初步復(fù)蘇增加了困難，成功的治療也往往需要多學(xué)科合作。治療應(yīng)從急診復(fù)位開始，治療的骨科醫(yī)生在考慮到其它損傷之后應(yīng)對(duì)閉合復(fù)位或切開復(fù)位做出決定，并考慮明確的治療方案。