姜健，孫強，蘇云，董新利，王洪勛

(1.遵義醫(yī)學院研究生院，貴州 遵義 563000；2.大連大學附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116000)

跟腱斷裂是下肢常見運動損傷，約占運動損傷的6%～18%[1]。目前，非手術(shù)治療已不是首選，首選手術(shù)治療已成為共識。傳統(tǒng)開放式手術(shù)常伴有切口壞死等并發(fā)癥，發(fā)生率較高，而微創(chuàng)手術(shù)方式雖可減少皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，但費用較高，患者經(jīng)濟壓力較大。大多數(shù)運動傷患者對康復(fù)后再運動的要求高，大多選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)的方式來治療。我科根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，采用改良跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口聯(lián)合改良間斷垂直褥式縫合法[2](以下簡稱為改良聯(lián)合法)治療新鮮跟腱斷裂16例，無一例發(fā)生切緣皮膚壞死或感染等，臨床療效滿意，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例，均為運動閉合性損傷。其中男性16例，女性0例；年齡34～45歲，平均40歲；左側(cè)10例，右側(cè)6例。致傷原因：踢足球拉傷5例，打籃球拉傷3例，打羽毛球拉傷7例，跑步拉傷1例。傷后就診時間0.5～2.0 h，平均1.5 h。MRI檢查明確損傷性質(zhì)均為跟腱體部的馬尾狀撕裂。術(shù)前準備時間2～4 d，平均3 d。所有病例在年齡、教育水平、飲食等方面差異無統(tǒng)計學意義，治療過程均由同一治療小組負責。

1.2 手術(shù)方法 腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉成功后，患者取俯臥位，于患側(cè)大腿根部縛氣囊止血帶，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪單，止血帶充氣壓力70 kPa。術(shù)中先跖屈踝關(guān)節(jié)，確認跟腱后方皮膚褶皺位置并標記，后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能位，以跟腱凹陷處為中心，取改良跟腱內(nèi)側(cè)縱弧形切口，弧頂在跟腱皮膚褶皺的內(nèi)前方，距跟腱中線約2～3 cm，切口總長度10～15 cm不等。保護皮緣，依次切開皮下及筋膜，拉鉤拉開，清除血凝塊，將跟腱兩斷端充分顯露，跖屈踝關(guān)節(jié)，理順并保留每一束腱組織，有限切開并保護腱周組織：對于馬尾狀撕裂先以3-0絲線行簡單的腱束間縫合，使斷裂的跟腱恢復(fù)連續(xù)性及完整性，再以X519H跟腱縫合線行Kessler法加強縫合，注意線結(jié)最后打在近斷端健康腱組織內(nèi)。最后以細絲線間斷修整縫合，保證肌腱整體平滑。跟腱組織修補完成后，將腱周組織覆蓋包繞于跟腱斷端縫合固定。術(shù)中檢查，Thompson征陰性，證明跟腱縫合牢固。松止血帶，充分止血，沖洗術(shù)野后逐層縫合切口。注意皮膚切口弧形部分采用改良間斷垂直褥式法縫合(見圖1)：于切口一側(cè)(A)距切緣約10 mm處垂直進針至皮下脂肪層，穿過脂肪層至對側(cè)(B)距切緣約10 mm對稱處向上進針至真皮層后，于真皮層面水平潛行出針，再次向進針側(cè)(A)真皮層同一平面進針，再從距切緣(A)2 mm處垂直出針，對合切口，完成三重結(jié)。注意每一組縫合的出針點連線均應(yīng)與切口垂直(即垂直褥式)，且皮緣呈輕度外翻，以確保皮緣對合良好。術(shù)后切口放置1枚橡皮引流條，無菌敷料包扎。行屈膝30°，踝關(guān)節(jié)自然跖屈位前側(cè)長腿石膏固定。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、預(yù)防血栓形成、止痛等對癥治療，絕對禁煙。術(shù)后24 h內(nèi)拔除橡皮引流條，切口每3天行無菌換藥；切口愈合良好給予拆線。術(shù)后4周改為短腿石膏固定，2周后去除石膏，改穿跟腱靴。

1.4 術(shù)后觀察及隨訪評價 術(shù)后密切觀察切口愈合情況，包括有無皮緣發(fā)黑壞死、切口裂開或感染、不愈合及縫線排異反應(yīng)等情況，記錄有無腓腸神經(jīng)損傷癥狀。術(shù)后12個月回訪，采用Arner-Lindholm評分標準[3]對踝關(guān)節(jié)功能進行評價。

2 結(jié) 果

本研究病例均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均14個月。所有病例切口均Ⅰ期甲級愈合，2周內(nèi)如期拆線，均無皮緣發(fā)黑或壞死，無切口裂開、不愈合及縫線反應(yīng)征象，未見腓腸神經(jīng)損傷癥狀(見圖2～3)。術(shù)后12個月回訪，根據(jù)Arner-Lindholm評分標準評價踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)14例，良2例，優(yōu)良率達100%。截至最新隨訪結(jié)果，患者均恢復(fù)至傷前活動度水平，無一例發(fā)生跟腱再斷裂。

圖1 改良間斷垂直褥式縫合法示意圖 圖2 改良聯(lián)合法治療跟腱斷裂外觀照 圖3 術(shù)后3個月切口情況

3 討 論

手術(shù)方式已成為跟腱斷裂的首選治療方式，目前分為微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)兩種。微創(chuàng)手術(shù)方式由于對皮膚的損傷小，可明顯降低淺表切口壞死或感染的風險，有利于患者早期進行功能鍛煉，是目前手術(shù)發(fā)展的前沿方向。但其費用過于昂貴，醫(yī)源性腓腸神經(jīng)損傷的風險大于傳統(tǒng)開放手術(shù)[4-5]，從而限制了其在臨床上的廣泛推廣及應(yīng)用。對于一些術(shù)后運動要求高或經(jīng)濟負擔較重的患者及大部分基層醫(yī)院來說，開放式手術(shù)的縫合強度滿意(再斷裂率僅為1.5%～5.0%[6-7])，費用較微創(chuàng)方式低，使得其在臨床上應(yīng)用更廣。但術(shù)后常并存許多切口并發(fā)癥[1，4，8]，如皮膚壞死、感染，甚至產(chǎn)生深部感染等，甚至使手術(shù)失敗，進而影響康復(fù)治療，延長整個治療周期。我們采用獨創(chuàng)改良的跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口治療了多例新鮮跟腱斷裂的患者，療效滿意[8]。我科根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，在采用改良跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口的基礎(chǔ)上，聯(lián)合改良間斷垂直褥式縫合法[2]縫合切口弧形部分，發(fā)揮各自優(yōu)點，可最大限度保護跟腱及皮膚組織的血運，促進愈合，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，取得良好的臨床效果。

3.1 改良跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口 提到傳統(tǒng)開放式手術(shù)方式治療跟腱斷裂時的切口，學者們較為熟知的便是跟腱內(nèi)側(cè)的縱切口。鄭欽洪等[9]認為采用跟腱內(nèi)側(cè)縱切口，修補的跟腱難以避免地形成弓弦狀，即踝關(guān)節(jié)處于跖屈位，足跟上提，跟腱后移，此時縫合切口便會出現(xiàn)切口邊緣皺褶加深，切緣相互遠離呈自然哆開狀，使閉合切口時的張力加大，容易出現(xiàn)壞死。而我們采取改良設(shè)計的跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口，可避開術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈位固定時皮膚褶皺最多且最密的區(qū)域，以及解決跟腱弓弦效應(yīng)引起的切口自然哆開問題。這不僅減少了術(shù)中勉強縫合(因張力大)時的操作難度及時長，也避免了切口與跟腱之間產(chǎn)生的擠壓作用，以致于血運障礙，發(fā)生皮膚壞死。另外，此處皮膚平坦柔韌、延展性好，縫合時張力不大，線距適宜可控，這樣也可大幅度減少縫合跟腱時對局部血運的影響。入路方面，該切口入路較為安全，皮下無重要血管神經(jīng)經(jīng)過，并且未及前方的踝管結(jié)構(gòu)，同時也避免了醫(yī)源性腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生。

3.2 改良間斷垂直褥式縫合法 不少學者認為切緣的壞死與縫合方式有著不可分的關(guān)系。有研究表明[2]，此改良縫合法不僅可維持皮緣外翻、使切緣對合良好、有效關(guān)閉死腔，還主要保護了切口對側(cè)真皮層的大部分血運，避免了皮外縫線對一側(cè)皮膚的壓力及損傷。筆者認為此方法既保證了切口皮膚對合良好、不出現(xiàn)臺階，還一定程度減輕了間斷垂直褥式縫合法4個進出皮膚的針孔帶來的縫線反應(yīng)及瘢痕反應(yīng)，不僅增加了手術(shù)的美容效果，也減輕了患者的心理負擔。

本研究所選病例中，術(shù)后無一例出現(xiàn)皮膚壞死及感染等，切口均I期甲級愈合，如期拆線，說明該聯(lián)合手術(shù)方式在保護血運、促進切口愈合方面具有一定的優(yōu)越性。不僅如此，還減少了瘢痕的形成與穿鞋時摩擦術(shù)區(qū)所帶來的不適感。在跟腱組織愈合及功能恢復(fù)方面，經(jīng)統(tǒng)一隨訪評價及分析，取得了100%的優(yōu)良率，也證明了該聯(lián)合術(shù)式可達到預(yù)期的臨床療效。該改良聯(lián)合法理論知識易懂，學習曲線短，易掌握，且費用低廉，無任何附加耗材，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究涉及樣本量不大，隨訪時間短，且缺少對照組，在以后的研究中仍需進一步完善。