劉紅霞 ，胡旭 ，李偉

(1.南陽市中心醫(yī)院檢驗科，河南 南陽 473009；2.南陽市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學科，河南 南陽 473009；3.南陽市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473009)

術后感染是開胸手術常見且嚴重的并發(fā)癥，其中肺部感染約占所有術后感染患者的1/3[1]。除了常見的肺部感染癥狀外，開胸術后肺部感染患者有時還會出現嚴重肺不張、支氣管胸膜炎、液氣胸等并發(fā)癥，從而進展為呼吸衰竭，嚴重者甚至死亡。開胸手術后并發(fā)肺部感染可嚴重影響手術療效，增加術后病情控制的難度，增加患者身心痛苦和經濟負擔，較易引發(fā)醫(yī)療糾紛[2，3]，因此在盡可能完善圍術期感染預防措施的同時，早期診斷并及早給予干擾措施，盡可能降低肺部感染對患者術后恢復的影響[4，5]。目前對于診斷肺部感染的金標準仍然為痰液病原微生物培養(yǎng)，但該方法耗時長，指導臨床治療方案選擇的時效性差[6，7]，因此尋找合適的快速、準確、簡便的肺部感染早期診斷方法對開胸手術患者術后治療方案選擇具有重要臨床意義。本組研究選擇外周血白細胞計數（WBC）、血漿降鈣素原（PCT）、血清 C-反應蛋白（CRP）對開胸手術早期肺部感染進行診斷價值探討，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月-2017年1月在我院行開胸手術的246例患者為研究對象，納入標準：①年齡18~65歲；②符合開胸手術指征；③術前確診無肺部感染；④無影響WBC、PCT、CRP等指標的其它疾?。虎莼颊呒凹覍倭私鈪⒓哟舜窝芯康睦撞⒑炇鹬橥鈺?。排除標準：①不符合上述納入標準者；②妊娠期婦女；③不能獲取痰液標本者；④未簽署知情同意書者。根據術后是否發(fā)生肺部感染分為肺部感染組40例，未感染組206例。肺部感染組男26例，女14例，年齡36~63歲，平均（52.36±6.42）歲，體重指數（23.47±4.52）kg/m2，其中原發(fā)病為食道癌13例，肺癌12例，縱隔腫瘤2例，肺大皰3例，胸骨后甲狀腺2例，肺損傷4例，胸腔活動性出血4例。未感染組男136例，女70 例，年齡 35~62 歲，平均（52.89±6.63）歲，體重指數（24.21±4.48）kg/m2，其中原發(fā)病為食道癌 60 例，肺癌60例，縱隔腫瘤12例，肺大皰17例，胸骨后甲狀腺9例，肺損傷21例，胸腔活動性出血27例。兩組患者在性別、年齡、體重指數、原發(fā)病等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷指標檢測 所有患者均行靜脈復合麻醉，氣管插管，根據原發(fā)疾病的不同，采用對應的開胸手術臨床路徑進行手術。術前及術后6h、術后12h、術后24h、48h抽取外周靜脈血檢測外周血WBC、血漿 PCT、血清CRP。WBC測定采用日本sysmex公司生產的XE-2100血細胞分析儀，PCT、CRP測定采用POCT熒光免疫分析儀及配套診斷試劑。

1.2.2 肺部感染的診斷及診斷指標聯合分析 嚴密觀察患者術后是否出現與肺部感染相關的早期癥狀，當患者出現喘息、氣急、咳痰、咳嗽等肺部感染癥狀時，取患者痰液進行病原微生物培養(yǎng)，進行肺部X線檢查。開胸術后3d患者出現肺部感染臨床癥狀（咳嗽，咳痰等），經咳出痰液病原學檢查陽性，或者未檢出陽性，但患者血WBC升高至10×109/L，或者體溫升高至38℃，聽診肺部羅音，X線片示肺炎改變，亦可診斷為肺部感染。診斷指標聯合分析采用平行試驗，即任意一項指標≥診斷閾值即診斷為肺部感染。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料用均數±標準差表示，組間計量資料比較采用成組設計t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 開胸術后肺部感染率 246例患者中共42例出現肺部感染早期癥狀，其中38例患者痰液中檢出致病菌，4例患者X線檢查肺部出現陰影，2例患者經后續(xù)觀察排除肺部感染，肺部感染率16.26%。

2.2 肺部感染患者與未感染患者WBC、PCT、CRP的比較 手術前，兩組患者WBC、PCT、CRP相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 6h、12h、24h、48h，肺部感染組 WBC、PCT、CRP均顯著高于未感染組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對數據進行分析，兩組患者WBC、PCT、CRP在術后12h差異最為明顯。見表1。

2.3 WBC、CRP、PCT診斷開胸手術后肺部感染臨界值 以差異最明顯的時間點即術后12h的WBC、CRP、PCT指標繪制ROC曲線，結果顯示外周血WBC、血漿PCT、血清CRP診斷術后肺部感染的最佳 cut-off值分別為 10.67×109/L、1.06μg/L、9.50mg/L，其ROC曲線下面積分別為0.740、0.926、0.883。見圖1。

表1 肺部感染患者與未感染患者各指標的比較（）

表1 肺部感染患者與未感染患者各指標的比較（）

分組 n肺部感染組40未感染組206時間點術前術后6h術后12h術后24h術后48h術前術后6h術后12h術后24h術后48h WBC（×109/L）PCT（μg/L） CRP（mg/L）5.06±0.68 8.35±0.87 13.42±1.97 14.38±1.64 15.15±1.82 5.13±0.73 6.71±1.78 9.38±3.43 10.94±2.82 11.82±3.03 0.33±0.14 0.88±0.35 1.74±0.87 1.86±0.95 2.11±0.93 0.32±0.15 0.67±0.28 0.76±0.35 1.23±0.46 1.57±0.59 4.35±0.44 9.56±2.73 13.68±4.11 11.49±3.44 7.82±1.56 4.33±0.45 7.72±2.46 7.95±2.47 7.09±2.43 5.82±2.46

圖1 血WBC、CRP、PCT診斷術后肺部感染的ROC曲線分析

2.4 WBC、PCT、CRP診斷開胸手術后肺部感染的臨床價值分析 外周血WBC診斷肺部感染的靈敏度、特異度、準確度為 55.00%、30.10%、34.15%；血漿PCT診斷肺部感染的靈敏度、特異度、準確度為77.50%、50.49%、54.88%；血清CRP診斷肺部感染的靈敏度、特異度、準確度為65.00%、38.83%、43.09%；3個指標聯合檢測診斷肺部感染的靈敏度、特異度、準確度為95.00%、28.64%、39.43%。見表2。

3 討論

開胸手術在臨床應用廣泛，適用于食道、肺、心臟等疾病的手術治療。術后合并肺部感染多見。術后肺部感染給患者恢復帶來極為不利的影響。如何早期診斷術后肺部感染，對于提高患者治療質量具有重要臨床意義[8，9]。目前對于肺部感染的診斷方法雖然較多，影像學方法如X線、CT、磁共振等，病原菌PCR分析等，雖然這些方法取得了一定的進展，但對于設備投入、人員技術掌握要求較高，難以在基層醫(yī)院推廣普及。感染標志物因其檢測方法簡單，所需設備條件大部分醫(yī)院均能達到，基本實現了自動化檢測，誤差相對較小，在感染早期診斷中具有較高的臨床價值。對于開胸手術后肺部感染的早期診斷，感染標志物的研究相對較少[10，11]。針對這一特殊手術術后肺部感染診斷研究臨床資料較少的情況，本研究采用臨床較為常用的外周血WBC、血漿PCT、血清CRP三種炎癥標志物進行早期診斷開胸手術患者術后早期肺部感染的診斷。

表2 WBC、PCT、CRP診斷早期肺部感染的臨床價值分析

外周血WBC可隨著機體發(fā)生異常發(fā)生病理性增多或病理性降低，其對感染性疾病具有一定的指示作用，在感染革蘭陽性菌及某些病毒時可出現升高，在感染革蘭陰性菌或者某些病毒時可降低[12]。而肺部感染的病原菌中既存在革蘭陰性菌也存在革蘭陽性菌，還有部分病毒，因此其受到感染病原菌種類的影響較大，不同的病原菌構成差異可能導致外周血WBC不發(fā)生變化，或者升高或者降低，對感染診斷的確定性相對差，但檢測該項目對是否感染具有一定的預測作用[13，14]。PCT是一種無激素活性的糖蛋白，在正常生理情況下甲狀腺C細胞可產生極少量的PCT，健康人群的血清中PCT含量很少，甚至檢測不到。PCT對細菌感染有很高的診斷價值，當發(fā)生全身重癥感染、敗血癥、膿毒血癥時，血清PCT水平明顯上升，PCT值常常大于2ug/L以上，當感染控制后會隨之下降[15，16]。C反應蛋白作為一種主要的急性時相反應蛋白，在機體發(fā)生炎癥、局部缺血、急性感染、組織損傷而生成的一種血漿蛋白質。機體發(fā)生上述異常情況時，CRP可快速升高至正常水平的數百倍甚至上千倍，隨著疾病的治愈，CRP可迅速下降至正常水平。因此，CRP在臨床炎癥過程的診斷、炎癥治療效果的指示中發(fā)揮重要作用。由于手術過程存在一定的組織損傷，會導致機體CRP的升高，因此，CRP對于手術患者感染診斷的特異性較差[17]，但其靈敏度較高。

本組資料采用外周血WBC、血漿PCT、血清CRP對近年來在我院行開胸手術的患者術后早期肺部感染進行診斷，并以病原學檢查結果及X線檢查診斷作為金標準，分析上述指標在早期診斷肺部感染中的靈敏度、特異度和準確度。結果顯示，手術前，兩組患者WBC、PCT、CRP相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 6h、12h、24h、48h，肺部感染組WBC、PCT、CRP均顯著高于未感染組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），且兩組患者WBC、PCT、CRP在術后12h差異最為明顯。根據該時間點數據繪制ROC曲線，結果顯示外周血WBC、血漿PCT、血清CRP診斷術后肺部感染的最佳cutoff值分別為 10.67×109/L、1.06μg/L、9.50mg/L，其ROC曲線下面積分別為 0.740、0.926、0.883。對 3個指標進行聯合分析，結果顯示WBC+PCT+CRP診斷患者肺部感染的靈敏度達到95.00%，但是其特異度、準確度較低。分析其原因，這與本研究采用的評價方法有關，本研究采用的是平行試驗，當三個指標中只要有一個指標為陽性時，即判定該患者肺部感染，從而大大提高了靈敏度，盡可能地避免了漏診，避免肺部感染患者得不到及時防治的風險。

根據本組資料的結果，我們認為，術后12h對開胸手術患者進行外周血WBC、血漿PCT、血清CRP監(jiān)測，可為術后早期肺部感染的診斷提供重要信息，為患者的治療方案選擇提供指導，對提升患者的治療質量具有重要臨床價值。