李雷花，孫俊紅

(濮陽市人民醫(yī)院檢驗科，河南 濮陽 457000)

急性冠脈綜合征 （acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)生，可以導(dǎo)致患者病死率的上升。流行病學(xué)研究顯示，ACS的發(fā)病率可達(dá)234～656/10萬人左右[1]。長期的流行病學(xué)研究顯示，ACS的病情進(jìn)展率可達(dá)25%以上，腦血管及心血管系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率也達(dá)15%以上[2]。

胱抑素 C（cystatin C，CysC）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白 （heart fatty acid binding protein，H-FABP）的上調(diào)，能夠促進(jìn)局部心肌細(xì)胞的線粒體代謝異常、增加心肌細(xì)胞能量利用障礙，促進(jìn)患者心血管結(jié)局的惡化[3，4]；D-二聚體（D-dimer，D-D）能夠促進(jìn)局部血管微血栓的形成，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血性壞死的發(fā)生[5]。為了進(jìn)一步揭示不同的因子在診斷ACS過程中的作用，本次研究選取我院確診的ACS患者167例，探討了相關(guān)指標(biāo)的異常表達(dá)，并觀察了其單獨及聯(lián)合診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院確診的ACS患者167例（ACS組）、健康自愿者80例（對照組），收集時間2016年1月-2017年10月。

ACS組，男 98例、女 69例，年齡 53～79歲，平均 65.4±8.8 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.0±2.2kg/m2，合并高血壓86例、糖尿病47例、高血脂72例；吸煙74例、飲酒82例；其中不穩(wěn)定性心絞痛（UA）患者80例、非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）43例、ST段抬高型急性心肌梗死 （STEMI）44例。對照組，男 98例、女 69例，年齡 53～79歲，平均65.4±8.8 歲，BMI23.0±2.2kg/m2。ACS 組和對照組的年齡、性別、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴ACS患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2007年美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵患者年齡19～79歲；⑶經(jīng)冠脈造影（CAG）患者；⑷患者胸痛發(fā)作6h內(nèi)入院接受相關(guān)檢查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴心臟瓣膜疾病、心肌炎；⑵肝腎功能障礙；⑶感染性疾??；⑷腫瘤、腦血管意外；⑸甲亢、代謝性疾?。虎拭庖吖δ苷系K。

1.3 指標(biāo)檢測方法 采集空腹靜脈血約5ml并分作兩份，一份自然抗凝后以3000r/min離心10min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中CysC、H-FABP水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入DD檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測D-D水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，具體檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。檢測過程由3位具有中級職稱的檢驗科人員進(jìn)行檢測，結(jié)果取均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計軟件采用SPSS 16.0，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行統(tǒng)計描述，兩組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析法；通過繪制ROC曲線求取最佳診斷臨界值下對應(yīng)的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、ROC曲線下面積AUC值；P值＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象的CysC、H-FABP、D-D水平比較 ACS組的CysC、H-FABP、D-D水平均顯著的高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表1。

表1 兩組研究對象的CysC、H-FABP、D-D水平比較（）

表1 兩組研究對象的CysC、H-FABP、D-D水平比較（）

組別 n ACS組對照組t值P值167 80 CysC（mg/L） H-FABP（ng/ml） D-D（mg/L）0.94±0.16 0.73±0.11 10.596＜0.001 29.8±15.2 2.6±0.9 15.975＜0.001 0.58±0.27 0.26±0.13 10.05＜0.001

2.2 不同ACS亞組患者的CysC、H-FABP、D-D水平比較 不同ACS亞組患者的CysC、H-FABP、DD水平進(jìn)行組間比較，UA組、NSTEMI組、STEMI組的CysC、H-FABP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），STEMI組的 D-D的水平顯著的高于 UA組、NSTEMI組（P＜0.05）；見表 2。

表2 不同ACS亞組患者的CysC、H-FABP、D-D水平比較（）

表2 不同ACS亞組患者的CysC、H-FABP、D-D水平比較（）

ACS亞組 n UA組NSTEMI STEMI F值P值80 43 44 CysC（mg/L） H-FABP（ng/ml） D-D（mg/L）0.92±0.13 0.95±0.16 0.95±0.15 1.109 0.718 28.7±11.0 30.2±13.5 30.6±14.8 1.863 0.528 0.49±0.18 0.52±0.23 0.74±0.21 21.963＜0.001

2.3 聯(lián)合檢測CysC、H-FABP、D-D水平對于診斷ACS患者的臨床價值 CysC、H-FABP、D-D水平聯(lián)合檢測診斷ACS患者的靈敏度為97.20%、特異度為89.58%、漏診率為2.80%、誤診率為10.42%、AUC值為0.944；見表 3。

表3 聯(lián)合檢測CysC、H-FABP、D-D水平對于診斷ACS患者的臨床價值

3 討論

動脈粥樣硬化、微血栓的形成或者長期的高血壓及高血脂等，均可以促進(jìn)ACS的發(fā)生。臨床上ACS的病情進(jìn)展較為急驟，短期內(nèi)的病死率較高。而動脈血管造影等檢查屬于有創(chuàng)檢查，雖然可以作為ACS的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但費用高、難以在廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展。血清學(xué)指標(biāo)的檢測較為方便，同時可以動態(tài)隨訪觀察，能夠在發(fā)病早期即可活動較為可靠的參考指標(biāo)結(jié)果。

CysC結(jié)構(gòu)上包含了多個巰基結(jié)構(gòu)，其對于絲氨酸或者含巰基氨基酸代謝的影響，能夠促進(jìn)脯氨酸及羥脯氨酸的合成，導(dǎo)致心肌細(xì)胞線粒體功能異常，影響葡萄糖分解利用和ATP的能量合成。CysC在促進(jìn)患者心肌細(xì)胞氧化自由基過度激活的同時，對于細(xì)胞膜完整性的破壞，能夠促進(jìn)下游氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，干擾到心肌細(xì)胞肌動蛋白的等長收縮[6，7]。H-FABP對于心肌細(xì)胞間質(zhì)成分的促分解作用，能夠激活下游IL-6或者IL-10等上調(diào)，增加單核細(xì)胞或者巨噬細(xì)胞對于心肌細(xì)胞的浸潤，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的損傷。同時H-FABP可局部缺血過程中血管內(nèi)皮的損傷及痙攣作用，促進(jìn)再灌注損傷的發(fā)生，并影響心肌細(xì)胞的程序性凋亡[8，9]。D-D作為反應(yīng)患者溶血及凝血功能亢進(jìn)的指標(biāo)，在心肌細(xì)胞發(fā)生過程中由于血管內(nèi)皮損傷激活的自身高凝狀態(tài)，誘導(dǎo)了下游纖維蛋白溶解酶原的激活，纖維蛋白的分解增多，D-D釋放明顯上升[5，10]。部分研究探討了D-D或者CysC在促進(jìn)心肌梗塞或者冠心病患者病情進(jìn)展過程中的作用，認(rèn)為高表達(dá)的相關(guān)指標(biāo)是促進(jìn)ACS患者不良心血管結(jié)局的重要因素[11，12]，但缺乏對于H-FABP的表達(dá)分析，并缺乏對于聯(lián)合三種指標(biāo)聯(lián)合診斷的價值探討。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在ACS患者血清中存在明顯的相關(guān)指標(biāo)的高表達(dá)，其中CysC、H-FABP、D-D的上升均較為明顯，提示了CysC、H-FABP、D-D均可能參與到了ACS的病情進(jìn)展過程中，不同指標(biāo)的異常表達(dá)可能通過下列幾個方面的途徑，促進(jìn)ACS的血管病變和心肌細(xì)胞損傷：⑴CysC的高表達(dá)能夠?qū)е卵装Y信號通路的激活，促進(jìn)心肌細(xì)胞膜的破壞及細(xì)胞凋亡的發(fā)生；⑵H-FABP對于患者心肌細(xì)胞脂肪間質(zhì)成分的氧化分解作用，能夠促進(jìn)過氧化損傷過程中谷胱甘肽芳基轉(zhuǎn)移酶的合成，促進(jìn)高氧化相關(guān)因子的釋放，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)平衡的紊亂；⑶D-D能夠促進(jìn)微血栓的形成，加劇心肌組織的血流灌注障礙，促進(jìn)患者心肌細(xì)胞的代謝異常。張晉東等[13，14]研究者探討了不同臨床結(jié)局的ACS患者的血清學(xué)指標(biāo)譜的變化，發(fā)現(xiàn)DD的上升幅度可達(dá)25%以上，同時CysC在病死組患者血清中的表達(dá)陽性率可上升15%以上，而患者的治療預(yù)后越差或者病情進(jìn)展越為迅速，相關(guān)指標(biāo)的上升特別是D-D的上升越為明顯。但在不同的ACS患者中，并未發(fā)現(xiàn)CysC、H-FABP的表達(dá)差異，這提示CysC、H-FABP可能在促進(jìn)不同類型的冠狀動脈血管內(nèi)皮病變或者粥樣硬化斑塊形成中的作用不足，而D-D在心絞痛、ST段抬高性心肌梗塞或者非ST段抬高性心肌梗塞的患者中差異較為明顯，ST段抬高性心肌梗塞組患者血清中D-D的表達(dá)陽性率更高，主要考慮可能與其纖維蛋白溶解亢進(jìn)、血栓形成、凝血因子消耗性低水平有關(guān)[15]。診斷學(xué)價值分析發(fā)現(xiàn)，單獨的不同指標(biāo)在診斷ACS的過程中均可以發(fā)揮一定的作用，而聯(lián)合CysC、H-FABP及D-D等三種指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合診斷，其診斷的靈敏度或者特異度等指標(biāo)可進(jìn)一步上升。

綜上所述，ACS 患者血清 CysC、H-FABP、D-D水平較健康人群變化顯著，三者聯(lián)合應(yīng)用對于早期診斷ACS具有較高的臨床實用價值。