胡冬華 ，陽(yáng)福桂 ，王祖康 ，李琴 ，鐘丹 ，王春

(1.萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 萍鄉(xiāng)337000；2.萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院輸血科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

肺結(jié)核病是一種臨床常見、對(duì)患者健康可造成嚴(yán)重威脅的呼吸道慢性傳染病，其感染的病原體為對(duì)一二線抗結(jié)核藥物均可產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核分枝桿菌（MTB）。目前，全球約有三分之一的人曾感染或正感染MTB。中國(guó)是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一?；颊呷藬?shù)僅次于印度，居世界第二位[1]，缺乏先進(jìn)的診斷工具是中國(guó)結(jié)核病預(yù)防和控制面臨的挑戰(zhàn)之一[2]。面臨經(jīng)常性的診斷困境，臨床上一直期望能有一種特異性及敏感性更高的實(shí)驗(yàn)方法來(lái)幫助支持診斷結(jié)核感染。上世紀(jì)90年代科學(xué)家們通過(guò)比較基因組學(xué)發(fā)現(xiàn)了MTB具有卡介苗、其他分枝桿菌沒有的基因區(qū)域，且位于此區(qū)域的兩個(gè)蛋白早期分泌抗原-6（ESAT-6）和培養(yǎng)基濾過(guò)蛋白-10（CFP-10）具有較強(qiáng)的Th表位。在此基礎(chǔ)上，國(guó)外學(xué)者結(jié)合T細(xì)胞免疫分析技術(shù)的進(jìn)展，建立了一種新的體外檢測(cè)方法，即是結(jié)核特異性T細(xì)胞免疫γ-干擾素釋放試驗(yàn) （interferon-γ release assays，IGRA）[3]。為進(jìn)一步確認(rèn)IGRA對(duì)于肺結(jié)核病尤其是肺結(jié)核病菌檢測(cè)陰性患者的診斷應(yīng)用價(jià)值，本研究選擇了80例肺結(jié)核菌檢測(cè)陽(yáng)性的確診患者，80例肺結(jié)核菌檢測(cè)陰性的確診患者進(jìn)行了結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）及IGRA實(shí)驗(yàn)，并對(duì)其各組實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇肺結(jié)核病菌檢測(cè)陽(yáng)性患者80例，男性47例，女性33例，年齡分布為25~86歲，年齡中位數(shù)為45.2歲，平均年齡（46.11±2.13）歲；肺結(jié)核病菌檢測(cè)陰性患者80例，男性43例，女性37例，年齡分布為21~83歲，年齡中位數(shù)為44.5歲，平均年齡（43.21±1.16）歲；結(jié)核病患者密切接觸者30例，其中男性12例，女性18例，年齡分布為23~56歲，年齡中位數(shù)為36.2歲，平均年齡（33.23±3.15）歲；健康志愿者共30例，其中男性17例，女性13例，年齡分布為20~32歲，年齡中位數(shù)為 26.2 歲，平均年齡（25.11±1.16）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核菌檢測(cè)陽(yáng)性患者：肺結(jié)核菌檢測(cè)陽(yáng)性為痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性和（或）結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并經(jīng)菌型鑒定均為人型結(jié)核分枝桿菌感染者。②肺結(jié)核病菌陰患者：3次以上痰涂片找抗酸桿菌及1次結(jié)核桿菌培養(yǎng)均為陰性者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)于肺結(jié)核病菌檢測(cè)陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)。③結(jié)核病患者密切接觸者：選擇與結(jié)核病患者有3年以上密切接觸史的本院醫(yī)護(hù)工作人員。④健康人群：經(jīng)胸部X線體檢檢查確認(rèn)無(wú)肺部疾患的健康志愿者，并經(jīng)談話問(wèn)卷調(diào)查為對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染低暴露風(fēng)險(xiǎn)人群。本研究所有納入研究對(duì)象均獲得其知情同意。

1.2 方法 血γ干擾素釋放分析實(shí)驗(yàn)測(cè)定試劑盒由北京萬(wàn)泰生物公司生產(chǎn)，所采用的方法是體外釋放酶聯(lián)免疫吸附法，結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)為：按照試劑說(shuō)明書進(jìn)行，以T管與N管含量差值即（T-N）≥14，并且≥N/4，結(jié)果判定為陽(yáng)性，T管與N管含量差值即（T-N）＜14，結(jié)果判定為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血IGRA、TST及TB-Ab結(jié)果 表1中4組人群 IGRA 檢測(cè)結(jié)果比較（χ2=139.886，P＜0.05），差異有顯著意義。進(jìn)一步行配對(duì)χ2檢驗(yàn)比較兩組結(jié)果之間的差異，結(jié)果顯示，肺結(jié)核菌陽(yáng)患者與結(jié)核病密切接觸者及健康志愿者比較（χ2=34.263，92.206，P＜0.05），差異有顯著意義；肺結(jié)核菌陰患者與結(jié)核病密切接觸者及健康志愿者比較 （χ2=14.124、61.875，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)核病密切接觸者與健康志愿者比較 （χ2=18.261，P＜0.05），差異有顯著意義；肺結(jié)核菌陽(yáng)患者與肺結(jié)核菌陰患者比較（χ2=6.26，P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 四組不同人群血IGRA結(jié)果的比較[n（%）]

表 2 中 IGRA、TST、TB-Ab 三種方法比較（χ2=48.565，P＜0.05），差異有顯著意義，IGRA 和 TST 比較（χ2=14.879，P＜0.05），差異有顯著意義，IGRA 和TB-Ab 比較 （χ2=47.619，P＜0.05）， 差異有顯著意義。

表2 肺結(jié)核菌陽(yáng)患者三種方法陽(yáng)性率的比較[n（%）]

表3中菌陰肺結(jié)核患者的IGRA、TST及TBAb 三種方法結(jié)果比較（χ2=41.376，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IGRA和TST結(jié)果比較 （χ2=5.542，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IGRA和TB-Ab比較（χ2=39.056，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 肺結(jié)核菌陰患者三種方法陽(yáng)性率的比較[n（%）]

2.2 γ-干擾素釋放試驗(yàn)結(jié)果顯示，其敏感性對(duì)肺結(jié)核病菌陽(yáng)患者為95%（76/80），對(duì)肺結(jié)核病菌陰患者為82.5%（66/80），γ干擾素釋放試驗(yàn)在診斷肺結(jié)核病的統(tǒng)計(jì)分析中，其總敏感性為88.8%（142/160）；對(duì)結(jié)核病患者密切接觸的特異性為46.7%（14/30），對(duì)健康志愿者的特異性為 100%（40/40），診斷結(jié)核病的總特異性為76.7%（46/60）。相比較結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)及結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)果在肺結(jié)核病菌檢測(cè)陽(yáng)性及陰性患者中的陽(yáng)性率，γ干擾素釋放試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性率均顯著高于前兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)。

3 討論

由結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致的肺結(jié)核病是一種常見的慢性傳染病，但在對(duì)該病的實(shí)驗(yàn)診斷工作，除典型的排菌者外，結(jié)核桿菌病原體卻常常難以被及時(shí)準(zhǔn)確檢測(cè)到。而在臨床診斷工作中，只有利用各種實(shí)驗(yàn)方法，間接或直接地找到結(jié)核桿菌，才是對(duì)結(jié)核病有價(jià)值的診斷和治療重要依據(jù)。但在當(dāng)前大部分基層醫(yī)院中，痰涂片找抗酸桿菌，結(jié)核抗體檢測(cè)，結(jié)核菌素皮膚實(shí)驗(yàn)這三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室輔助診斷肺結(jié)核病的主要常規(guī)實(shí)驗(yàn)，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核分枝桿菌基因擴(kuò)增等方法因受儀器設(shè)備等諸多實(shí)驗(yàn)開展條件限制而普及率不高。有鑒于此，期待一種有更高靈敏度和特異性的實(shí)驗(yàn)診斷方法就成了臨床及時(shí)輔助診斷結(jié)核感染的迫切需要。在此背景之下，經(jīng)過(guò)多年的研究，γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）才被成熟應(yīng)用于臨床結(jié)核桿菌感染輔助鑒別診斷。

越來(lái)越多的臨床實(shí)踐證實(shí)了IGRA在結(jié)核病診斷中的作用。根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，肺結(jié)核病菌檢測(cè)陽(yáng)性患者IGRA陽(yáng)性率為88.89%～94.44%，肺結(jié)核病菌檢測(cè)陰性患者陽(yáng)性率為78.57～90.32%[4-6]。最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析顯示，活動(dòng)性肺結(jié)核患者IGRA的總體敏感性為88%（95%CI：85%～90%）；在低危健康人群中，IGRA的整體特異性為86%（95%CI：81%～90%）[7]。 本研究中 γ-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)結(jié)核病診斷的總敏感性為88.8%，對(duì)結(jié)核病診斷的總特異性為76.7%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論基本一致[8，9]。

國(guó)外研究證實(shí)，γ干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)潛伏性結(jié)核感染的診斷具有較高的敏感性和特異性[10]。為了更好地了解密切接觸者的潛在結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)，本研究經(jīng)對(duì)密切接觸者進(jìn)行血IGRA檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性率高達(dá)46.7%。密切接觸人員IGRA結(jié)果呈陽(yáng)性提示其極可能是結(jié)核病的潛伏感染者，并且發(fā)展成結(jié)核病的可能性較普通人群明顯更高[11，12]。對(duì)密切接觸者進(jìn)行密切關(guān)注并跟蹤調(diào)查其結(jié)核病的患病可能性及發(fā)生發(fā)展，將更有助于做好結(jié)核病的防控工作。

IGRA試驗(yàn)中使用的結(jié)核分枝桿菌特異性抗原是編碼結(jié)核分枝桿菌RD1區(qū)基因的抗原多肽。由于結(jié)合件RD1基因在BCG和絕大多數(shù)非結(jié)核分支桿菌的基因組中是缺失的，理論上可以避免上述在結(jié)核菌素試驗(yàn)中影響特異性的TST交叉抗原反應(yīng)，能夠較好地區(qū)分真性結(jié)核感染和BCG接種誘導(dǎo)的反應(yīng)[13]。本研究IGRA試驗(yàn)在肺結(jié)核病菌陽(yáng)性患者中的檢測(cè)陽(yáng)性率為95%，與國(guó)內(nèi)部分學(xué)者研究結(jié)果一致[14，15]，明顯高于 TST72.5%及 TB-AB45%的陽(yáng)性率，IGRA在肺結(jié)核病菌陰性患者中的檢測(cè)陽(yáng)性率為82.5%，亦明顯高于TST66.3及TB-AB33.8%的檢測(cè)陽(yáng)性率。綜合本研究實(shí)驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)可見，IGRA確實(shí)可作為一項(xiàng)高敏感性且有極大價(jià)值的診斷實(shí)驗(yàn)，有效幫助臨床提高對(duì)肺結(jié)核病尤其是菌陰肺結(jié)核病的診斷能力。因IGRA相較結(jié)核抗體，結(jié)核菌素試驗(yàn)而具有的更高敏感性及特異性，本文作者認(rèn)為，當(dāng)臨床為排除結(jié)核感染，亦或?yàn)檫M(jìn)一步支持鑒別診斷肺結(jié)核病，尤其是菌陰的肺結(jié)核病患者，該實(shí)驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目具有較大臨床診斷參考意義，值得在臨床推廣應(yīng)用，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果可為結(jié)核病的防控治療提供更詳實(shí)精準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)診斷支持。