吳玉英，王秀麗，黃春色，徐振興

(廈門市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建 廈門361009)

血清異常凝血酶原 （PIVKA-Ⅱ，Protein In- duced by Vitamin K Absence or Antagonist-Ⅱ）又稱脫-γ-羧基凝血酶原（DCP，Des-gamma-Carboxy Prothrombin），是近年新發(fā)現(xiàn)的一種肝細(xì)胞癌（HCC）血清標(biāo)志物，在對HCC高危人群篩查、輔助診斷以及療效觀察和復(fù)發(fā)監(jiān)測中具有重要價值[1]。但是PIVKA-Ⅱ在某些慢性肝病患者血清中仍有一定程度的升高，如何對這類升高的患者進(jìn)行合理分析鮮有文獻(xiàn)報道。本文就本實(shí)驗(yàn)室檢測的202例HCC患者及1288例慢性肝病患者的PIVKA-Ⅱ情況進(jìn)行分析，并試圖結(jié)合血漿凝血酶原時間（PT）探討其對于HCC的診斷價值并進(jìn)一步分析其臨床應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2016年3月至2017年2月在我院肝病中心收治的門診及住院慢性肝病及HCC病人，健康體檢人群來自本院體檢中心。共分為3組，分別為：⑴HCC組：經(jīng)本院病理確診的初診且未經(jīng)手術(shù)的HCC患者202例，其中男161例、女41例，年齡中位數(shù)58（15～89）歲。⑵慢性肝病組：1288例，其中男928例，女360例，年齡中位數(shù)38（16～87）歲。 包括慢性乙型肝炎（CHB）患者 1226例，乙型肝炎后肝硬化（LC）患者62例。⑶健康對照組：本院體檢中心查體各項(xiàng)指標(biāo)正常、B超排除腹部及全身其他疾病者109例，其中男62例，女47例，年齡中位數(shù)44(25～61)歲。3組間性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0．05)，患者及體檢健康者均未服用維生素K及維生素K拮抗劑類藥物、NMTT頭孢類抗生素，并排除梗阻性黃疸等疾病。

1.2 方法 PIVKA-Ⅱ檢測采用日本富士瑞必歐公司產(chǎn)Lumipulse G1200化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒：PT檢測采用STAGO R-Evolution全自動血凝儀及其配套試劑盒。二個指標(biāo)的參考值均來自試劑盒標(biāo)注并經(jīng)本實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證通過，分別為＜40mAU/ml、＜15s。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)（K-S檢驗(yàn)）各組數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布，因此各組間PIVKA-Ⅱ和PT數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，多組間比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)：組間兩兩比較或兩獨(dú)立樣本間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)：繪制受試者工作曲線(ROC)及計算 ROC曲線下面積（ROC-AUC）：率的比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別血清PIVKA-Ⅱ的檢測結(jié)果比較 三組間的PIVKA-Ⅱ檢測結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=479，P=0.000）。 再分別以 HCC 組和健康對照組為對照進(jìn)行組間兩兩比較，HCC組的PIVKA-Ⅱ水平均高于慢性肝病組以及健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （Z值分別為-21.69、-14.17：P值均為0.000）：慢性肝病組與健康對照組的PIVKA-Ⅱ水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.722，P=0.085）。見表1。

表1 不同組別間PIVKA-Ⅱ和AFP檢測結(jié)果M（p25，p75）

2.2 血清Pivka-Ⅱ?qū)υl(fā)性肝癌的診斷價值評價在對HCC的血清學(xué)診斷方面，各組中pivka-Ⅱ的敏感性、特異性以及ROC-AUC均較高：與金標(biāo)準(zhǔn)（病理確診）診斷的一致性方面，慢性肝病組要低于健康人群組。見表2。

2.3 不同組別血清PIVKA-Ⅱ與血漿PT值的相關(guān)性 比較HCC組和慢性肝病組中PIVKA-Ⅱ異?；颊叩腜T異常率，兩者間的差異有顯著性（χ2=13.304，P=0.000），慢性肝病組較高；慢性肝病組中，PIVKA-Ⅱ異常率與PT呈顯著相關(guān)（χ2=51.27，P=0.000），PIVKA-Ⅱ異常組的PT異常率較高；HCC組中，PIVKA-Ⅱ異常率與 PT無顯著相關(guān)（χ2=1.65，P=0.199）。 見表 3。

表2 pivkaⅡ?qū)CC的診斷評價指標(biāo)

表3 不同組別血清PIVKA-Ⅱ與血漿PT值的相關(guān)性

3 討論

HCC的發(fā)病率在我國呈上升趨勢，有報道稱其已在我國農(nóng)村和城市地區(qū)的癌癥發(fā)病率中分列第一、二位[2]。作為HCC的經(jīng)典腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)及其異質(zhì)體L3已普遍用于全球臨床實(shí)踐，對肝癌的防治取到了較好的效果[3，4]。但AFP在臨床應(yīng)用具有一定的局限性，如敏感性不夠，部分肝癌患者到了晚期，AFP仍表現(xiàn)為陰性：特異性不夠，在生殖細(xì)胞腫瘤以及慢性肝炎和肝硬化的患者中有一定的假陽性[5]。PIVKA-Ⅱ是近年來發(fā)現(xiàn)的新的HCC血清腫瘤標(biāo)志物，被日本、韓國列為肝癌高危人群的常規(guī)篩查指標(biāo)之一[6]，也已寫入我國2015版《慢性肝炎防治指南》[7]。它是由于維生素K缺乏或拮抗而產(chǎn)生的脫-γ-羧基凝血酶原，在慢性活動性肝炎患者以及正常人中的水平很低。有研究發(fā)現(xiàn)對PIVKA-Ⅱ增高的HCC患者進(jìn)行維生素K治療，其含量沒有降低，說明HCC中PIVKA-Ⅱ的增高并不是維生素K缺乏導(dǎo)致，因此它被認(rèn)為是一種新的HCC血清標(biāo)志物[8]。

凝血酶原也稱凝血因子Ⅱ，是由肝臟合成的維生素K依賴的凝血因子。在肝細(xì)胞內(nèi)，凝血酶原前體在γ-谷氨酰羧化酶的催化下，側(cè)鏈的10個谷氨酸殘基完全羧化為γ-羧基谷氨酸殘基，成為正常的凝血酶原，整個羧化過程需要維生素K作為輔酶參與其中：如果其側(cè)鏈的10個谷氨酸殘基不能完全被羧化，則轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓５哪冈址Q為脫-γ-羧基凝血酶原 （Des-gamma-Carboxy Prothrombin，DCP）。血清異常凝血酶原升高的原因主要包括維生素K缺乏或者維生素K循環(huán)抑制，前者包括攝取不足，吸收受抑制等，后者如使用拮抗劑華法林等。而HCC患者也會出現(xiàn)PIVKA-Ⅱ水平的異常升高，但并不是上述兩種情況導(dǎo)致，而是與肝細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)換有關(guān)，其具體機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為，一種可能是肝細(xì)胞癌時γ-谷氨酰羧化酶活性下降，另一種可能是維生素K的代謝異常導(dǎo)致其發(fā)揮輔酶的作用下降[9]。

本研究中，原發(fā)性肝癌組的血清PIVKA-Ⅱ水平高于慢性肝病和健康對照組組：同時在慢性肝病和健康對照組中，PIVKA-Ⅱ的含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這些結(jié)果與以往的研究相同[10]，提示PIVKA-Ⅱ?qū)υ\斷原發(fā)性肝癌可能具有較好的特異性。進(jìn)一步進(jìn)行診斷價值評價，發(fā)現(xiàn)不論是在慢性肝病人群還是健康人群，PIVKA-Ⅱ?qū)τ贖CC的診斷敏感性、特異性以及診斷效率（ROC-AUC）均較好，這些與過往的研究相一致[11]。但是在與金標(biāo)準(zhǔn)（病理確診）診斷的一致性方面，慢性肝病組要低于健康人群組。

盡管PIVKA-Ⅱ?qū)τ贖CC的診斷效率較高，但正如本文研究所示，其在慢性肝病組中的診斷一致性仍然不夠好（Kappa=0.688）。由于PIVKA-Ⅱ缺乏正常的凝血因子功能，而HCC患者中的PIVKA-Ⅱ增高機(jī)制又未明確，因此理論上可以用PT來推測PIVKA-Ⅱ的增高是否與HCC有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，PIVKA-Ⅱ異?；颊咧蠵T異常所占比例，慢性肝病組要顯著高于HCC組中（χ2=13.304，P=0.000）； 慢性肝病組中，PIVKA-Ⅱ異常組的PT異常率較高，兩者呈顯著相關(guān)（χ2=51.27，P=0.000）；而原發(fā)性肝癌組的PIVKA-Ⅱ異常率與PT 無顯著相關(guān)（χ2=1.65，P=0.199）。 這些結(jié)果表明HCC患者PIVKA-Ⅱ增高時對正常的凝血功能影響不大，提示其增高機(jī)理可能與維生素K缺乏或抑制無關(guān)，命名為DCP似乎更為確切：同時也為臨床解讀血清PIVKA-Ⅱ報告提供一個有用的參考信息，即如果PIVKA-Ⅱ增高的同時出現(xiàn)PT延長，應(yīng)考慮是否是慢性肝病導(dǎo)致維生素K的吸收利用障礙等所致，而與HCC無關(guān)。由于本實(shí)驗(yàn)未觀察PIVKA-Ⅱ含量與PT延長的關(guān)系，同時HCC組的病例數(shù)也不夠多，所以有關(guān)結(jié)論還需繼續(xù)觀察和探討。