李廣程，赫蘭學(xué)

（吉林市中心醫(yī)院 骨科，吉林 吉林 1 3 2 0 0 1）

0 引言

GardonⅣ型股骨頸骨折是股骨頸骨折中最重的一種類型，治療方面，通常相對(duì)年輕的一部分患者采用閉合或切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定，另一部分年齡較大的采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果采用空心釘內(nèi)固定術(shù)，復(fù)位及固定效果不好，可能出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。2008年6月至2013年2月，我院采用空心釘內(nèi)固定治療中老年GardonⅣ型28例，術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)快，骨折愈合效果好。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組28例（28肢），男10例，女18例；年齡45-65，平均（56.5±2.6）歲。交通事故傷5例，平地滑絆摔傷14例，高處墜落傷9例，28例均為GardonⅣ型股骨頸骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間平均（3±1.2）d。所用空心釘均為威高鈦合金，直徑為7.3mm，閉合復(fù)位22例，切開復(fù)位6例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉采用全麻或硬膜外麻醉，多發(fā)骨折及復(fù)合傷者多采用全麻。將患者置于牽引床上，患肢外展內(nèi)旋位逐漸牽引，C-臂X線機(jī)透視，觀察股骨頸正位及側(cè)位，通過調(diào)整牽引力、內(nèi)收外展角度、內(nèi)外旋角度及屈髖角度，達(dá)到到Garden對(duì)線指數(shù)要求[1]，如前傾角不足，可試行在大粗隆后方墊墊。復(fù)位要有耐心，緩慢調(diào)整，切忌過度牽引及強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)。如仍不能滿意復(fù)位，則行切開復(fù)位，手術(shù)入路采用改良的Smith-Petersen入路，省去近側(cè)部分切口，切開前關(guān)節(jié)囊，采用克氏針撬撥技術(shù)將股骨頸骨折復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，C-臂透視滿意后，同閉合復(fù)位后續(xù)手術(shù)方式一樣，從股骨外側(cè)在C-臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下沿股骨頸方向鉆入3枚導(dǎo)針，3枚針入點(diǎn)呈三角形分布，基本平行，沿3枚導(dǎo)針方向擰3枚適長(zhǎng)空心釘，螺紋過骨折線，加壓，釘尖距股骨頭關(guān)節(jié)面5-10mm。術(shù)后可在床上坐起，行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，疼痛減輕后可扶拐下地，患肢不負(fù)重練習(xí)行走，如合并符合傷的可床上性髖關(guān)節(jié)功能練習(xí)，10-12天拆線。

以后每1-2個(gè)月復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（見圖1-3），依據(jù)復(fù)查X線片進(jìn)一步制定康復(fù)計(jì)劃。一般術(shù)后3-4個(gè)月部分負(fù)重行走，8-9個(gè)月可棄拐行走。如術(shù)后不出現(xiàn)退釘，釘尾摩擦引起疼痛的情況，一般不再手術(shù)取出空心釘。

2 結(jié)果

選取28例均獲得隨訪，手術(shù)時(shí)間35～90分鐘，平均53分鐘，出血量：閉合10～40mL，平均22mL；切開90～280mL，平均145mL，骨折復(fù)位良好，隨訪時(shí)間13-36個(gè)月（平均25個(gè)月）。骨折愈合時(shí)間平均9個(gè)月（4～12個(gè)月），27 例臨床愈合，治愈率為96.43%。末次隨訪時(shí)Harris 評(píng)分[2]：優(yōu)20例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率為89.29%。

3 討論

股骨頸骨折是一種常見的、多發(fā)于中老年人的骨折，同時(shí)也是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其治療難度大，預(yù)后較差，嚴(yán)重者可致殘甚至死亡。GardonⅣ型股骨頸骨折一般均應(yīng)手術(shù)治療，除非有嚴(yán)重的手術(shù)禁忌證，如果不進(jìn)行內(nèi)固定，常會(huì)發(fā)生繼發(fā)骨折不愈合及股骨頭缺血壞死。以往多采用人工關(guān)節(jié)置換治療GardenⅣ型股骨頸骨折，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、感染、假體周圍骨折、疼痛、雙下肢不等長(zhǎng)、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及人工關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

65歲以上老年GardenⅣ型股骨頸骨折如無嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)首選人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。Bhandari等通過Meta分析認(rèn)為一期人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及感染率均明顯增加，且術(shù)后早期死亡率較內(nèi)固定治療有升高趨勢(shì)。因此，對(duì)于絕大多數(shù)股骨頸骨折患者，一期內(nèi)固定仍是主要的治療選擇。股骨頸骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死均發(fā)生于年齡大、骨質(zhì)疏松明顯、GardenⅣ型、Pauwell角＞50°的不穩(wěn)定型骨折，且患者骨折部位多為頭下型，同時(shí)受傷至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。這說明骨折部位是否穩(wěn)定、患者的全身情況、是否有骨質(zhì)疏松存在、骨折后手術(shù)是否及時(shí)以及骨折部位血管損傷的嚴(yán)重程度均會(huì)影響內(nèi)固定術(shù)后骨折的愈合。

而65歲以下中老年股骨頸骨折（GardonⅣ型）的治療方案往往難于抉擇及統(tǒng)一，需要根據(jù)患者的年齡、身體狀況、預(yù)期壽命、傷前活動(dòng)強(qiáng)度及內(nèi)科并發(fā)癥等情況綜合分析選擇。對(duì)于年齡小于60歲的移位型骨折，應(yīng)盡早閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定，如果發(fā)生股骨頭壞死或內(nèi)固定失敗，再行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]。

股骨頸骨折的治療原則是：早期無創(chuàng)傷復(fù)位，合理固定，早期功能鍛煉。股骨頸骨折固定的方法多年來經(jīng)過許多學(xué)者的改進(jìn)，經(jīng)歷了從三翼釘、多枚斯氏針、釘板到空心加壓螺釘?shù)臍v程，目前國(guó)內(nèi)主要以多枚空心加壓螺釘固定為主要方式?？招募訅郝葆?shù)膬?yōu)點(diǎn)包括：①釘尖設(shè)計(jì)為自攻型，無需攻絲，一次擰入，固定可靠。②空心釘尖端部分為標(biāo)準(zhǔn)的松質(zhì)骨拉力螺釘螺紋，螺紋部分通過骨折斷端后可使其充分加壓，增加了把持力，三枚空心釘呈三角形固定，可對(duì)抗了骨折斷端不利于骨折愈合的扭轉(zhuǎn)和剪切應(yīng)力，平行的3枚螺釘呈倒等腰三角形式固定的強(qiáng)度最大[4-5]。③空心設(shè)計(jì)及導(dǎo)針的應(yīng)用可使固定更加精準(zhǔn)，確保置釘一次成功，避免對(duì)股骨頭內(nèi)血供的破壞及對(duì)固定穩(wěn)定性的影響。④后期負(fù)重后可使骨折處于動(dòng)態(tài)加壓中，有利于刺激骨痂的生長(zhǎng)。⑤內(nèi)固定螺釘為鈦質(zhì)，組織相容性好，一般無需取釘，不影響身體其他部位行MRI檢查。

通過本組病例治療，作者體會(huì)到以下經(jīng)驗(yàn)要點(diǎn)可能對(duì)避免骨折不愈合及股骨頭壞死有重要作用：①手術(shù)時(shí)機(jī)為越早越好[5]。早手術(shù)可及時(shí)建立好的骨折對(duì)位關(guān)系及穩(wěn)定性，有利于將糾正扭曲的血管[6]，改善循環(huán)，有利于微血管早期長(zhǎng)入，重新建立及改善股骨頭血液循環(huán)。②要求盡可能恢復(fù)骨折解剖對(duì)位[7]。有時(shí)閉合復(fù)位不滿意，不惜切開復(fù)位，如果股骨頭后方及（或）外側(cè)斷端壓縮塌陷，寧可適當(dāng)增加頸干角及（或）減小前傾角，也要盡可能增加骨折斷端骨接觸面積，必要時(shí)也可考慮穩(wěn)定植骨，保障骨愈合及骨折穩(wěn)定。③早練習(xí)，晚負(fù)重。術(shù)后可早期行髖關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)，但不能過早負(fù)重，根據(jù)骨折愈合程度，循序漸進(jìn)，逐漸負(fù)重，否則可能造成骨折斷端不穩(wěn)定，影響骨愈合，影響股骨頭血運(yùn)，增加股骨頭壞死幾率。④盡可能不取出空心釘。保留空心釘，可分擔(dān)股骨頸愈合處剪切力，尤其對(duì)延遲愈合的患者，可降低股骨后期壞死可能性。

當(dāng)前有文獻(xiàn)主張將3枚空心釘該進(jìn)為4枚[8]，可增強(qiáng)固定強(qiáng)度，但釘?shù)脑黾右财茐母嗟墓琴|(zhì)，其中的利弊有待進(jìn)一步研究衡量。目前也有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用空心釘鎖定板治療股骨頸骨折，并將空心釘鎖定板與空心釘在治療股骨頸骨折療效方面進(jìn)行比較[9,10]，但二者療效區(qū)別有待時(shí)間進(jìn)一步考察及檢驗(yàn)。

總之，通過對(duì)本組病例的研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用空心釘內(nèi)固定治療中老年GardonⅣ型股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、固定確切、骨折愈合率高，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)原理及技巧，就能獲得最佳的臨床療效。