肖忠宇

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 徐州 2 2 1 0 1 1）

0 引言

近年來，腰椎間盤突出癥發(fā)病率不斷增高，作為一種脊椎退行性多發(fā)病，對人們的身體健康與日常生活、工作都帶來了不便。目前對于這一病癥仍然采用手術(shù)治療為主，但在傳統(tǒng)開放式手術(shù)中，因出血量大、創(chuàng)傷嚴(yán)重在治療中效果不理想。而在微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用下，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)所具有的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢在臨床中得到了廣泛普及[1]。為進(jìn)一步明確該手術(shù)方式的臨床治療效果，在本次的研究分析中，主要對經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥的應(yīng)用展開深入探討與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月至2018年8月我院收治的38例腰椎間盤突出癥患者；其中男性22例、女性16例，年齡24～71歲，平均（47.5±23.5）歲，病程3～20個月，平均（11.5±8.5）個月；手術(shù)節(jié)段：L3/4者6例、L4/5者18例、L5/S1者14例，并對其給予經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行治療。本次研究中患者與家屬均知情同意，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有不同程度的單側(cè)腰腿疼痛病史；②所有患者為單側(cè)單節(jié)段椎間盤突出；③直腿抬高或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)呈陽性；④患者與家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要性腰椎管狹窄癥；②腰椎滑脫；③合并重要臟器功能障礙；④伴隨馬尾神經(jīng)綜合征[2]。

1.3 方法

所有患者均采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前完善相關(guān)檢查，深入了解病變情況。手術(shù)時幫助患者呈俯臥位狀，讓其腰部懸空，對棘突中線與雙側(cè)髂棘線進(jìn)行標(biāo)記[3]；采用C型臂X線機(jī)以正側(cè)位透視目標(biāo)椎間隙，明確穿刺路徑，并定位穿刺點(diǎn)。然后行常規(guī)消毒鋪巾，以0.5%利多卡因給予局部麻醉[4]；隨后在C型臂X線機(jī)指導(dǎo)下用18G穿刺針向目標(biāo)椎間隙行靶向穿刺，其針尖需經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)逐漸向深部刺入[5]，在抵達(dá)椎間盤纖維環(huán)位置后于椎間盤注入造影劑，以1:1比例碘海醇與亞甲藍(lán)混合液4mL行椎間盤造影[6]。經(jīng)穿刺針將0.8mm導(dǎo)絲插入后取出穿刺針，在穿刺點(diǎn)部位做一切口，并沿導(dǎo)絲逐漸插入直徑1～5mm軟組織擴(kuò)張導(dǎo)管，將部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì)切除，并擴(kuò)大椎間孔，把工作套管置入，隨后拔出導(dǎo)管并置入椎間孔鏡系統(tǒng)；采用射頻刀對椎間盤韌帶、黃韌帶等軟組織進(jìn)行清除[7]，可見硬膜外間隙即可，然后對鏡頭方向與工作通道進(jìn)行調(diào)整，再次對黃韌帶、與后縱韌帶粘連的增生結(jié)締組織等進(jìn)行切除或修整，并對神經(jīng)根腹側(cè)與背側(cè)行減壓松解[8]。最后以雙極射頻對破裂的纖維環(huán)修補(bǔ)，確認(rèn)神經(jīng)根表面血管充盈且在檢查視野內(nèi)無殘余碎片、出血等異常癥狀時將工作套管與內(nèi)鏡移除，并縫合切口。術(shù)后臥床1～2d，給予常規(guī)抗生素口服3d，術(shù)后第2天根據(jù)患者情況可佩戴硬質(zhì)腰圍下地活動，建議佩戴6周，3個月內(nèi)避免進(jìn)行重體力活動[9]。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

①觀察所有患者在經(jīng)治療前后的疼痛癥狀，采用視覺模擬評分（VAS）對患者疼痛度進(jìn)行評估，總分為10分，0分表示無疼痛，分值越低則疼痛改善效果越理想[10]。

②患者術(shù)后3個月時腰部功能恢復(fù)情況。采用改良MacNab評判標(biāo)準(zhǔn)，若患者腰部疼痛等癥狀均消失，可正常生活與工作，則為優(yōu)；若患者偶爾有稍微疼痛癥狀，可從事較輕工作，則為良；若患者伴有疼痛癥狀有減輕，但無法進(jìn)行工作，則為可；若患者存在神經(jīng)根受壓情況，需再次行手術(shù)治療，則為差。治療優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究觀察數(shù)據(jù)納入至SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析處理，對計(jì)量數(shù)據(jù)資料用s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者治療前后疼痛改善情況

所有患者在經(jīng)治療前VAS評分為（8.6±3.2）分、治療后1周VAS評分（5.1±1.7）分、治療后3個月VAS評分（1.6±0.4）分；計(jì)算結(jié)果：術(shù)后3個月與術(shù)前VAS評分（t=13.381，P=0.000），術(shù)后3個月與術(shù)后1周VAS評分（t=12.354，P=0.000）；因而相比較術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后3個月患者疼痛癥狀改善效果更理想，前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 所有患者臨床治療效果

患者在經(jīng)手術(shù)治療后，其中優(yōu)24（63.2%）例、良11（28.9%）例、可2（5.3%）例、差1（2.6%）例，總優(yōu)良率為92.1%；且無椎間隙感染、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種常見的骨科疾病，它是指患者腰椎間盤部分存在不同程度退行性改變，在外力因素影響下使得椎間盤纖維環(huán)破裂，其髓核組織與破裂部位脫出于椎管內(nèi)或后方，使得相鄰脊神經(jīng)根受到壓迫與刺激[12-13]；在臨床中通常多表現(xiàn)為腰部疼痛、一側(cè)或雙下肢麻木、活動受限等癥狀。導(dǎo)致這一病癥的發(fā)生主要與外力損傷、腰骶異常、腰椎間盤解剖異常、遺傳等因素導(dǎo)致[14]，尤其是近年來，隨著環(huán)境、人們生活方式的改變，使其發(fā)生率不斷增高，且逐漸呈現(xiàn)出年輕化趨勢。在以往的常規(guī)手術(shù)治療中，主要以全身麻醉椎旁肌剝離，并將椎體附件后方結(jié)構(gòu)切除[15]，這也容易引起失神經(jīng)支配與肌力減弱，且術(shù)后多伴有手術(shù)瘢痕形成及多種并發(fā)癥的發(fā)生，這對于緩解患者疼痛，解除活動受限治療效果有限。

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)開始被廣泛用于腰椎間盤突出癥的治療中，該手術(shù)方式具有術(shù)口小、術(shù)后疼痛感輕微、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的特征，且在術(shù)中不需要將肌肉切斷，能最大程度地降低對關(guān)節(jié)突、腰椎椎板等后柱骨性結(jié)構(gòu)的破壞，以確保腰椎穩(wěn)定性[16]。同時在手術(shù)中采用局部麻醉能夠避免對患者神經(jīng)根造成損傷，安全性更高。相對比常規(guī)手術(shù)而言，其術(shù)口不足7mm，因而出血量不到20mL，術(shù)后僅縫一針，不會形成瘢痕[17]；術(shù)后通過射頻電極對破損的椎間盤纖維環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)，能夠明顯折斷竇神經(jīng)分支，減輕患者痛苦，并明顯降低術(shù)后感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，在應(yīng)用該手術(shù)方式治療中也需注意以下方面，首先在穿刺路徑的選擇方面，若穿刺路徑不理想則會增加找到突出椎間盤的難度，且調(diào)整工作套管較為困難；其次是術(shù)者對于鏡下方位與組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)，若方位辨認(rèn)錯誤，則會無法順利取出突出物，且不能將暴露受壓的神經(jīng)根進(jìn)行分離；因此在發(fā)現(xiàn)突出物后要先應(yīng)用射頻分離，明確病變組織方位。最后在現(xiàn)有的椎間孔鏡臨床應(yīng)用中仍存在一定的局限性，例如鏡下視野小、或在椎管骨性狹窄較嚴(yán)重情況下，一般穿刺無法達(dá)到突出物，這使得需將阻礙置管的骨組織切除，因而手術(shù)時間延長，存在神經(jīng)或血管損傷的風(fēng)險。在本次的研究觀察中，通過對所有腰椎間盤突出癥患者給予經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療后，其術(shù)后3個月VAS疼痛評分有大大降低，患者M(jìn)acNab腰部功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)92.1%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；因而這一手術(shù)方式的應(yīng)用對于提高臨床治療效果、改善患者生活質(zhì)量有著積極作用。

綜上所述，對腰椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮椎間孔鏡治療，能提高臨床治療效果，改善疼痛癥狀，值得在臨床中普及應(yīng)用。