吳鐵球，汪志民，唐智旺

(長沙市第一醫(yī)院泌尿外科，長沙 410005)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常見的良性疾病，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、下尿路梗阻癥狀，給患者造成巨大的身心痛苦。下尿路梗阻可導(dǎo)致尿中的微結(jié)晶、脫落細(xì)胞、上尿路小結(jié)石等在膀胱中滯留而產(chǎn)生膀胱結(jié)石，因此BPH合并膀胱結(jié)石比較常見[1]。經(jīng)尿道前列腺汽化電切除(transurethral vaporization of prostate，TURP)是目前臨床治療BPH的首選方法，具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為BPH的治療金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

鈥激光碎石(holmium laser lithotripsy，HLL)是臨床常用的碎石技術(shù)，通過稀有元素鈥形成的脈沖式鈥激光在結(jié)石表面形成光熱反應(yīng)，利用高能量瞬間擊碎結(jié)石，同時(shí)由于鈥激光屬于接觸性光源，其組織穿透深度僅為0.4 mm，因此對(duì)周圍組織幾乎不產(chǎn)生損傷，具有良好的安全性和有效性[3]。HLL技術(shù)在泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療中應(yīng)用比較廣泛。本研究分析了TURP聯(lián)合HLL手術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石患者的效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取長沙市第一醫(yī)院泌尿外科2016年1月至2018年1月收治的BPH合并膀胱結(jié)石患者154例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床檢查明確診斷為良性BPH；(2)經(jīng)B超檢查明確診斷為膀胱結(jié)石；(3)無其他泌尿系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腦、腎等重要器官功能障礙；(2)惡性腫瘤、精神疾病；(3)膀胱開放手術(shù)史。根據(jù)手術(shù)方法不同分為2組：對(duì)照組和觀察組，每組77例。對(duì)照組年齡48～75(66.0±8.1)歲，膀胱結(jié)石直徑1.0～3.8(2.88±0.41)cm；觀察組年齡48～75(66.1±8.2)歲，膀胱結(jié)石直徑1.0～3.8(2.85±0.44)cm。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對(duì)照組患者采用TURP+開放取石手術(shù)方法，行硬膜外麻醉，取下腹正中切口，打開腹腔后向上推開腹膜，于膀胱前壁縫2針支持線，切開膀胱后去除結(jié)石。采用5%甘露醇溶液進(jìn)行膀胱灌注。經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)放置氣化電切鏡，調(diào)整電切功率120 W，電凝功率60 W。依次切除BPH各葉， 邊切

與對(duì)照組相比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間[(81.22±15.23)vs(128.66±20.01)min]、導(dǎo)尿管留置時(shí)間[(5.85±0.75)vs(8.55±1.11) d]、住院時(shí)間[(7.46±1.32)vs(10.85±0.97)d]均顯著縮短，出血量[(56.32±9.29)vs(95.63±10.15)ml]也顯著減少(P<0.05)。術(shù)后12、24、48 h時(shí)，觀察組患者的CRP和IL-6水平均顯著低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組的對(duì)應(yīng)數(shù)值(P<0.05；表1)。與對(duì)照組相比，觀察組患者的生理[(85.66±11.02)vs(72.36±10.14)]、心理[(86.99±8.46)vs(76.63±8.67)]、社會(huì)功能[(83.98±12.11)vs(72.14±11.36)]、主觀判斷[(85.02±11.95)vs(74.66±11.45)]評(píng)分均顯著增高(P<0.05)，而IPSS評(píng)分顯著降低[(8.00±0.67)vs(13.66±1.01)，P<0.05]。觀察組患者術(shù)后疼痛5例，術(shù)后感染12例；對(duì)照組患者術(shù)后疼痛19例，術(shù)后感染30例。2組術(shù)后均未出現(xiàn)輸血、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[22.1%(17/77)vs63.6%(49/77)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.152，P<0.001)。

表1 2組患者治療前后CRP和IL-6水平比較

Table 1 Comparison of CRP and IL-6 levels between the 2 groups before and after treatment

CRP: C-reactive protein; IL-6: interleukin-6. Compared with control group,*P<0.05.

2 討 論

BPH是中老年男性常見的良性前列腺疾病，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難等癥狀，不僅影響泌尿系統(tǒng)功能，還可造成腎功能損傷，甚至存在惡變可能[4]。此外，長期依靠腹壓排尿還可引起疝、痔、脫肛等疾病，給患者造成巨大的身心痛苦[5]。BPH患者往往合并膀胱結(jié)石，出現(xiàn)排尿突然中斷、顯微鏡下血尿、尿痛等癥狀，增加了患者的痛苦，也給治療帶來難度[6]。

TURP是目前臨床治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，該方法經(jīng)尿道插入電切鏡切除增生的前列腺組織，具有安全有效、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[7]。但TURP不能處理膀胱結(jié)石，往往需要聯(lián)合碎石術(shù)或取石術(shù)治療膀胱結(jié)石。傳統(tǒng)的開放取石手術(shù)需要取下腹正中切口打開腹腔，并切開膀胱取出結(jié)石，雖然具有良好的取石效果，但是對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)也較慢[8]。

HLL是目前臨床治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常用碎石技術(shù)之一，HLL的工作遞質(zhì)是鈥-釔-鋁石榴石，在氪閃爍光源照射下，將嵌在釔-鋁石榴石晶體上的稀有元素“鈥”激活，產(chǎn)生脈沖式近紅外激光。其工作原理是光纖末端與結(jié)石表面的水被氣化形成等離子泡，等離子泡隨后裂解所形成的沖擊波產(chǎn)生二次壓力，其瞬間功率可達(dá)10 kW，足以粉碎各種成分的結(jié)石。由于鈥激光屬于接觸性光源，其組織穿透深度淺，對(duì)周圍組織幾乎不產(chǎn)生損傷，醫(yī)源性損傷較小[10]。HLL技術(shù)在泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床治療中應(yīng)用比較廣泛。本研究自電切鏡操作孔置入鈥激光光纖，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石以脈沖模式擊碎結(jié)石。同時(shí)給予持續(xù)沖洗促進(jìn)結(jié)石碎塊排出，然后再采用電切鏡切除增生的前列腺組織。

本研究結(jié)果顯示，采用TURP聯(lián)合HLL手術(shù)治療者的手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于采用TURP+開放取石手術(shù)治療者，出血量也較對(duì)照組顯著減少。這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。

BPH合并膀胱結(jié)石患者術(shù)后機(jī)體處于炎癥狀態(tài)，其炎癥反應(yīng)不僅與疾病本身有關(guān)，同時(shí)與手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)[12]。而嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng)可影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，增加患者的痛苦[13]。CRP是由人體肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體發(fā)生炎癥、感染、創(chuàng)傷時(shí)急劇上升[14]。IL-6是人體促炎因子，可加重炎癥反應(yīng)程度[15]。本研究結(jié)果表明，采用TURP聯(lián)合HLL手術(shù)治療者術(shù)后12、24、48 h時(shí)的血清CRP和IL-6水平均顯著低于同時(shí)間點(diǎn)的采用TURP+開放取石手術(shù)治療者，提示TURP聯(lián)合HLL手術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石手術(shù)的創(chuàng)傷更小。

本研究結(jié)果表明，與采用TURP+開放取石手術(shù)治療者相比，采用TURP聯(lián)合HLL手術(shù)治療者術(shù)后的IPSS評(píng)分顯著降低，而生理、心理、社會(huì)功能、主觀判斷狀況評(píng)分顯著增高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低。

綜上所述，TURP聯(lián)合HLL手術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石的手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得臨床推廣。