王超，王春光

(保定市第一中心醫(yī)院麻醉科，保定 071000)

經(jīng)尿道膀胱鏡檢查是目前泌尿外科門診的常用檢查方法之一，也是膀胱腫瘤確診的主要手段。硬質(zhì)膀胱鏡檢查置入時產(chǎn)生的疼痛不適使患者難以忍受，尤其是老年患者可誘發(fā)心腦血管意外等不良事件發(fā)生。異丙酚靜脈麻醉輔助下的無痛膀胱鏡檢查可提高患者的舒適性[1,2]，得到泌尿外科醫(yī)師及患者的喜愛。與異丙酚比較，依托咪酯用于老年患者膀胱鏡檢查血流動力學更加穩(wěn)定，呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率更低[3]。研究表明，復合阿片類藥物可減少依托咪酯用于無痛內(nèi)鏡檢查的用量，并降低惡心嘔吐及肌顫等不良反應的發(fā)生率[4,5]。羥考酮是目前臨床上唯一的μ和κ雙阿片受體激動劑，對內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果尤佳[6-8]，理論上更適合用于無痛膀胱鏡檢查。然而，有關(guān)羥考酮用于無痛膀胱鏡檢查可行性的研究尚未見報道。因此，本研究擬評估羥考酮復合依托咪酯用于老年患者膀胱鏡檢查的麻醉效果，從而為臨床用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2018年5月保定市第一中心醫(yī)院全麻下行膀胱鏡檢查的老年男性患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡66～78歲，體質(zhì)量52～74 kg。排除對羥考酮、舒芬太尼、依托咪酯有過敏史，最近兩周內(nèi)應用鎮(zhèn)痛藥物史，尿路外傷、狹窄畸形或手術(shù)史，中重度前列腺增生肥大者，嚴重心、肺、肝、腎功能不全者等。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為2組(每組n=30)：羥考酮組(O組)和舒芬太尼組(S組)。本研究經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后取膀胱截石位，開放上肢液路，進行無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度及呼吸頻率監(jiān)測。鼻導管吸氧，氧流量2 L/min。由泌尿外科醫(yī)師將丁卡因膠漿10 ml緩慢注入尿道后夾閉尿道并按摩尿道球部。O組緩慢靜脈注射羥考酮[萌蒂(中國)制藥有限公司，BM245]0.05 mg/kg，S組緩慢注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，1170311)0.05 μg/kg。待給予阿片類藥物3 min后，緩慢靜脈注射依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，20170523)0.2 mg/kg，判斷患者睫毛反射消失后行膀胱鏡檢查。所有膀胱鏡檢查均由同一高年資泌尿外科醫(yī)師完成。術(shù)中出現(xiàn)皺眉或體動反應時靜脈追加依托咪酯0.1 mg/kg。心率<50次/min時，靜脈注射阿托品0.3～0.4 mg；收縮壓<90 mmHg或收縮壓下降>基礎(chǔ)值20%時，給予去甲腎上腺素4 μg；呼吸抑制脈搏氧飽和度低于90%時，托起下頜開放氣道，輔助呼吸。膀胱鏡檢查結(jié)束后，脫氧觀察5 min血氧飽和度>90%，將患者送入觀察室進行復蘇管理。

1.3 觀察指標

膀胱鏡檢查過程中患者發(fā)生皺眉或體動、呼吸抑制的情況；膀胱鏡檢查時間及依托咪酯用量；蘇醒時間及蘇醒后發(fā)生頭暈、惡心嘔吐的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、ASA分級構(gòu)成比、體質(zhì)量、膀胱鏡檢查時間、蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者皺眉或體動發(fā)生率及依托咪酯用量比較

與S組比較，O組皺眉或體動發(fā)生率降低(P<0.05)，依托咪酯用量減少(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者不良反應發(fā)生率的比較

與S組比較，O組惡心嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率降低(P<0.05)；2組患者頭暈發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表3)。

表1 2組患者一般資料比較

ASA: American Society of Anesthesiologists.

表22組患者皺眉或體動發(fā)生率及依托咪酯用量比較

Table 2 Comparison of occurrence of frowning or movement and dosage of etomidate between 2 groups (n=30)

Group Frowning or movement[n(%)]Dosage of etomidate(mg, x±s)Oxycodone 3(10)*13.2±2.1*Sufentanyl14(47)20.7±3.6

Compared with sufentanyl group,*P<0.05.

表3 2組患者不良反應發(fā)生率的比較

Compared with sufentanyl group,*P<0.05.

3 討 論

鑒于男性、女性的尿道存在解剖學差異：男性尿道長，且存在2個生理彎曲及3個生理性狹窄，導致男性患者在行膀胱鏡檢查時存在更強的疼痛刺激。故本研究選擇男性患者作為研究對象。門診膀胱鏡檢查多在丁卡因、利多卡因尿道灌注的局部麻醉下進行。然而，有研究顯示：無論是丁卡因膠漿還是復方利多卡因乳膏的局部麻醉，在膀胱鏡置入時均存在患者難以忍受的疼痛[9]，故本研究選擇聯(lián)合靜脈麻醉的方式來輔助硬質(zhì)膀胱鏡檢查的實施。

目前靜脈麻醉藥物以異丙酚為主，輔以舒芬太尼、瑞芬太尼、地佐辛等阿片類鎮(zhèn)痛藥物[1,10,11]。與異丙酚相比，在老年患者膀胱鏡檢查中依托咪酯在提供有效鎮(zhèn)靜的同時，對血流動力學影響更加輕微，可提高麻醉的安全性[3]。羥考酮可激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ受體來抑制軀體疼痛信號傳導，還可以激動平滑肌細胞的κ受體抑制內(nèi)臟痛的轉(zhuǎn)導[12]，更適合于膀胱鏡檢查，故本研究選擇羥考酮與依托咪酯作為研究藥物。

根據(jù)參考文獻[12]并結(jié)合預試驗結(jié)果，本研究選擇羥考酮的劑量為0.05 mg/kg。鑒于羥考酮與舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價為1∶1000，本研究選擇陽性對照藥物舒芬太尼的劑量為0.05 μg/kg。本研究結(jié)果顯示，羥考酮組患者皺眉或體動發(fā)生率及依托咪酯用量均低于舒芬太尼組，這表明羥考酮對于膀胱鏡檢查所致疼痛的抗傷害效應優(yōu)于舒芬太尼。分析原因，可能是膀胱鏡檢查產(chǎn)生的傷害性刺激屬內(nèi)臟痛范疇，與單純的μ受體激動劑(舒芬太尼)相比，羥考酮可激動κ阿片受體，對內(nèi)臟痛產(chǎn)生更加確切的鎮(zhèn)痛效果。惡心嘔吐是依托咪酯的常見副作用之一，與用藥劑量呈正相關(guān)[13]。本研究中羥考酮組惡心嘔吐及呼吸抑制低于舒芬太尼組，分析原因為：(1)羥考酮與μ阿片受體的親和力僅為嗎啡的1/5～1/10，而μ阿片受體與惡心嘔吐和呼吸抑制密切相關(guān)[14,15]；(2)羥考酮抗傷害效應優(yōu)于舒芬太尼，減少了依托咪酯的用量，從而降低了惡心嘔吐的發(fā)生概率。

綜上所述，羥考酮復合依托咪酯可有效用于老年患者膀胱鏡檢查，且效果優(yōu)于舒芬太尼。