劉洋，于文娟，李秀珍，趙蓓，姚剛*

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院：1腎內科，2心血管內科，南京 210011)

我國已進入老齡化社會。2013年的數(shù)據(jù)顯示，80歲以上人口超過2 300萬，預計2020年將達到3 067萬[1]。近期對高齡住院患者的慢性病統(tǒng)計顯示，高齡患者的高血壓患病率為72.51%[2]。腎臟是高血壓最常見的受損靶器官。我們此前的研究顯示，老年原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)患者的慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患病率顯著高于非老年EH患者，CKD的發(fā)病與血糖、血尿酸及收縮壓水平有關[3]。然而，關于80歲以上EH患者的CKD患病情況和危險因素分析的相關研究報道十分少見。為此，我們回顧性分析了南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院575例高齡住院EH患者的臨床資料，探討高齡EH合并CKD的患病情況及危險因素，為其診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2014年3月至2017年6月在我院心血管內科住院的EH患者1 555例。入選標準：(1)≥65歲；(2)EH，包括服降壓藥及未服藥；(3)一般資料完整。排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)明確腎病史；(3)服用影響血肌酐藥物；(4)泌尿系統(tǒng)結石、感染；(5)急、慢性傳染性疾病；(6)惡性腫瘤及免疫性疾?。?7)合并急性心肺功能衰竭等急癥。依據(jù)是否≥80歲分為2組：高齡組(n=575)和非高齡組(n=980)。高齡組年齡80～97(83.9±3.4)歲，其中男性236例，女性339例；非高齡組年齡65～79(72.0±4.4)歲，其中男性433例，女性547例。

1.2 方法

詳細收集并記錄入選者的相關資料。入院第2天，患者晨起服用藥物前平靜休息10 min，取坐位采用臺式水銀血壓計測量右臂動脈血壓，連續(xù)測量3次，每次間隔5 min，取均值記錄。

空腹12 h，留取患者晨尿10 ml并抽取靜脈血3 ml，送檢驗科化驗。按照簡化腎病飲食改良方程公式計算估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR=186×血清肌酐-1.154×年齡-0.203×性別系數(shù)(男性1，女性0.742)。本研究所有記錄項目均為患者入院后的第1次化驗數(shù)值，如患者住院數(shù)次，均以第1次住院時檢測結果為準。

1.3 診斷標準

EH：未服用降壓藥情況下，非同日和(或)連續(xù)3次測量血壓，平均收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg；既往有高血壓病史，服藥后雖然血壓<140/90 mmHg，也診斷為高血壓。eGFR下降：eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)。CKD：(1)蛋白尿：24 h尿微量白蛋白≥300 mg或尿蛋白≥1個+；(2)eGFR下降：eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)。糖尿?。?1)空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(2)既往有糖尿病史。高尿酸血癥：血尿酸男性> 420 μmol/L、女性>360 μmol/L或使用降尿酸藥物。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般臨床資料比較

與非高齡EH組患者比較，高齡EH組患者的肌酐和尿酸顯著升高，冠心病、高尿酸血癥、蛋白尿、eGFR下降和CKD發(fā)生率也顯著升高(P<0.05)，而舒張壓、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和eGFR顯著降低(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者中不同性別CKD發(fā)生率比較

2組患者中男性CKD發(fā)生率均顯著高于女性，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

2.3 高齡組不同收縮壓水平患者蛋白尿、eGFR下降和CKD構成比比較

高齡組中不同收縮壓水平患者的蛋白尿及CKD發(fā)生率間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001；表3)。

2.4 logistic回歸分析EH合并CKD危險因素

根據(jù)上述資料，以是否合并CKD為因變量，以年齡、性別、收縮壓水平、膽固醇、冠心病史、糖尿病史等為自變量，行l(wèi)ogistic回歸分析。結果表明，高齡EH患者合并CKD的危險因素依次為高尿酸血癥(OR=2.514，95%CI1.750～3.611；P<0.001)、年齡(OR=1.072，95%CI1.018～1.129；P=0.009)、收縮壓(OR=1.019，95%CI1.011～1.028；P<0.001)，保護因素為高密度脂蛋白膽固醇(OR=0.516，95%CI0.315～0.847；P=0.009；表4,表5)；非高齡老年EH患者合并CKD的危險因素依次為高尿酸血癥(OR=2.729，95%CI1.991～3.740；P<0.001)、糖尿病(OR=1.944，95%CI1.420～2.662；P<0.001)、年齡(OR=1.140，95%CI1.101～1.182；P<0.001)、收縮壓(OR=1.009，95%CI1.003～1.016；P=0.007)，保護因素為高密度脂蛋白膽固醇(OR=0.448，95%CI0.278～0.722；P=0.001；表6,表7)。

表1 2組患者基線資料比較

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; FBG: fasting blood glucose; TG: triglycerides; TC: total cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; eGFR: estimated glomerular filtration rate; UA: uric acid; CHD: coronary heart disease; DM: diabetes mellitus; CKD: chronic kidney disease. 1 mmHg= 0.133 kPa.

表2 不同性別患者CKD發(fā)生率比較

CKD: chronic kidney disease.

表3 高齡組不同收縮壓水平患者蛋白尿、eGFR下降、CKD構成比比較

eGFR: estimated glomerular filtration rate; CKD: chronic kidney disease; SBP: systolic blood pressure. 1 mmHg= 0.133 kPa.

表4 高齡老年EH患者合并CKD危險因素的單因素logistic回歸分析

EH: essential hypertension; CKD: chronic kidney disease; SBP: systolic blood pressure; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol.

表5 高齡老年EH患者合并CKD危險因素的多因素logistic回歸分析

EH: essential hypertension; CKD: chronic kidney disease; SBP: systolic blood pressure; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol.

表6 非高齡老年EH患者合并CKD危險因素的單因素logistic回歸分析

EH: essential hypertension; CKD: chronic kidney disease; DM: diabetes mellitus; SBP: systolic blood pressure; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol.

表7 非高齡老年EH患者合并CKD危險因素的多因素logistic回歸分析

EH: essential hypertension; CKD: chronic kidney disease; DM: diabetes mellitus; SBP: systolic blood pressure; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol.

3 討 論

隨著生活水平提高和生活方式的改變，高齡人群的高血壓患病率逐漸升高。高血壓是CKD最常見的合并癥。美國腎臟早期評估項目KEEP的研究結果顯示，86.2%的CKD患者同時患有高血壓[4]。CKD患者因水鈉潴留、腎素水平升高、交感神經(jīng)活性增高、內皮細胞功能障礙而血壓升高。而高血壓也是導致終末期腎病的主要原因之一。因此，對于高齡EH患者CKD發(fā)病率及相關危險因素的研究十分必要。我們的研究初步顯示，高齡組患者的蛋白尿、eGFR下降及CKD檢出率均顯著高于非高齡組患者。與非高齡老年人群相比，高齡老年人群存在著肝、腎等器官老化更嚴重、代謝功能更差、機體更容易處于慢性炎癥狀態(tài)等特點，因此尿素、肌酐、尿酸、冠心病、高尿酸血癥、蛋白尿、eGFR下降、CKD發(fā)生率明顯升高。另外，本研究結果顯示，高齡組的空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇相較于非高齡組顯著降低，未出現(xiàn)隨著年齡增長而空腹血糖增高、血脂紊亂的趨勢，這與呂憲玉等[5]的研究數(shù)據(jù)相符。

有研究報道，收縮壓水平是中晚期老年CKD患者腎功能快速進展的獨立危險因素[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡組收縮壓每升高20 mmHg，蛋白尿及CKD的構成比亦顯著升高。收縮壓越高，腎小球內壓增高越明顯，腎小球濾過率增加，同時腎小球內壓增高可引起血管緊張素Ⅱ、內皮素-1和多種生長因子及炎癥介質釋放，加重腎損害。有研究結果顯示，對于收縮壓為160～199 mmHg的≥80歲患者，將血壓控制在150/80 mmHg以下，腦卒中病死率可降低30%，心力衰竭發(fā)生率可降低64%，全因死亡率可降低21%[7]。高齡老年人血壓管理中國專家共識指出：高齡老年人群，健康狀態(tài)良好者，建議將血壓控制在150/90 mmHg以內；能夠耐受者，建議血壓降至<140/90 mmHg[1]。

年齡是eGFR下降的獨立危險因素，我們的研究也表明，高齡組患者的eGFR下降水平明顯高于非高齡組。但本研究結果亦顯示高齡組患者蛋白尿的發(fā)生率明顯高于非高齡組，表明高齡老年人eGFR的下降除了生理因素外，還受疾病等外界因素的影響，其中蛋白尿增多是高齡老年EH患者腎功能減退的一個重要因素。一項針對韓國>65歲老年人的調查發(fā)現(xiàn)，腎功能減退和蛋白尿是全因死亡的獨立危險因素[8]。蛋白尿減少預示著CKD進展減緩，甚至心血管事件發(fā)生率減低[9]。因此，重視蛋白尿的治療對于改善高齡老年人群預后具有積極意義。

本研究對高齡老年及非高齡老年EH患者合并CKD進行危險因素分析，結果提示高尿酸血癥是重要的危險因素，而高密度脂蛋白膽固醇則是保護因素。眾所周知，高尿酸血癥可造成腎小管內皮細胞損傷，導致蛋白尿產(chǎn)生，是CKD進展的重要因素[10,11]。降尿酸治療有利于減少高齡老年EH患者心腦血管事件的發(fā)生，并延緩CKD進展。高密度脂蛋白膽固醇可運載周圍組織中的膽固醇至肝臟組織，促進細胞內膽固醇的清除，限制動脈粥樣硬化發(fā)生。有研究表明，甘油三酯/高密度脂蛋白膽固醇比值升高是CKD患者發(fā)生大量蛋白尿的獨立危險因素[12]。

糖尿病通常是CKD的重要危險因素之一。本研究結果顯示，在非高齡老年人群中，糖尿病是EH合并CKD的危險因素。但我們研究結果也顯示，相對于非高齡老年EH患者，高齡老年EH患者的糖尿病發(fā)病率反而有所下降，進一步分析顯示，在高齡老年人群中，糖尿病不再是EH合并CKD的危險因素。對于高齡老年糖尿病的治療，低血糖尤其是夜間低血糖是難點。有研究顯示，強化降糖可使全因死亡率增加21%～31%，其中低血糖和心血管疾病是導致死亡的主要原因[13-15]。因此，對于高齡老年患者的降糖方案應以安全為先，合理用藥，個體化治療，做到優(yōu)化降糖與盡量降低低血糖風險。