黃 涯，何天麥，韓松潔，代倩倩，關(guān)曼柯，鐘長鳴，石兆峰，袁慧嬋，商洪才

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 北京 100700）

舒血寧注射液（Shuxuening Injection）是一種主要成分為銀杏葉提取物的滅菌溶液，現(xiàn)代研究表明其有效成分主要為黃酮苷與萜類內(nèi)酯活性物質(zhì)，其在擴(kuò)張血管、降低血粘度、改善微循環(huán)、抗血栓、抗氧化等方面臨床效果顯著，被廣泛應(yīng)用于不同疾病的治療[1]。目前國內(nèi)關(guān)于舒血寧注射液臨床運(yùn)用的研究眾多，其應(yīng)用廣泛，但其效應(yīng)特點(diǎn)尚有待歸納總結(jié)，并且文獻(xiàn)質(zhì)量各異，不能形成有效的臨床證據(jù)作為參考[2]。因此，本研究基于舒血寧注射液臨床研究的文獻(xiàn)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，對舒血寧注射液治療疾病的效應(yīng)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，找出優(yōu)勢病種，并提煉出舒血寧注射液臨床研究的有效信息，進(jìn)行質(zhì)量分級評價(jià)，探討舒血寧注射液在臨床上應(yīng)用的有效性和安全性，為舒血寧注射液運(yùn)用于臨床治療的決策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“舒血寧”為主題詞，檢索The Cochrane Library、MEDLINE是美國國立醫(yī)學(xué)圖書館的簡稱，仔細(xì)斟酌后還是覺得應(yīng)該替換成“美國國立醫(yī)學(xué)圖書館網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫（PubMed）”，與其他地方對應(yīng)、EMBase其他地方都沒有，多寫了這個(gè)摘要數(shù)據(jù)庫上去，應(yīng)去除，與流程圖相對應(yīng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）及萬方數(shù)據(jù)庫中的期刊、會議論文。

圖1 舒血寧注射液效應(yīng)特點(diǎn)及臨床證據(jù)評價(jià)檢索流程圖

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床研究文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)、交叉試驗(yàn)、自身前后對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、非隨機(jī)同期對照試驗(yàn)、病例對照研究；②舒血寧成分主要為銀杏葉提取物，且劑型為注射液；③干預(yù)方式為舒血寧注射液靜脈滴注或靜脈注射。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病例報(bào)告、病例分析、專家評述；②非臨床研究文獻(xiàn)，包括綜述、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析等二次研究；③重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)；④試驗(yàn)組與對照組治療手段繁雜，其中雖運(yùn)用了舒血寧注射液，但不能體現(xiàn)出舒血寧注射液干預(yù)作用的文獻(xiàn)；⑤舒血寧劑型及給藥方式不明確的文獻(xiàn)；⑥縣區(qū)級及以下單位研究文獻(xiàn)；⑦數(shù)據(jù)信息不完整或錯(cuò)誤。

檢索結(jié)果如圖1所示。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由3人組成小組，兩人獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，最終檢索結(jié)果為將兩者相合；將文章導(dǎo)入NoteExpress3.0中，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩查，首先通過閱讀題目和摘要進(jìn)行文章初篩，題目和摘要不能判斷者下載閱讀全文進(jìn)行二篩；當(dāng)兩位作者結(jié)果或意見不一致時(shí)，由兩者討論決定或第三者給予意見。文獻(xiàn)提取通過Excel進(jìn)行，文獻(xiàn)提取的主要內(nèi)容包括文章基本信息、研究類型、疾病名稱及所屬系統(tǒng)、藥物劑型、治療人數(shù)、實(shí)際報(bào)告的不良反應(yīng)、有效率、失訪率等。

2 數(shù)據(jù)整理及分析

2.1 疾病名稱及分類的規(guī)范化處理

采用Microsoft Office Excel 2016對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，根據(jù)Cochrane Library Handbook建議，對數(shù)據(jù)進(jìn)行以下處理：①臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)3個(gè)試驗(yàn)或?qū)φ战M情況者，將試驗(yàn)拆分未兩兩對照的兩個(gè)臨床研究，樣本量減半；②臨床試驗(yàn)中兩組均使用舒血寧注射液，對研究類型進(jìn)行降級處理，即拆分為兩個(gè)病例系列進(jìn)行描述。

疾病名稱提取原始文獻(xiàn)所記載的病名，并按照以下疾病分類標(biāo)準(zhǔn)分類（表1）：

參照國際疾病分類（ICD--10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊[3]分類，此處列舉部分名稱：①某些傳染病和寄生蟲?。虎谀[瘤；③血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患；④內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾??；⑤精神和行為障礙；⑥神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑦眼和附器疾病；⑧耳和乳突疾病；⑨循環(huán)系統(tǒng)疾??；⑩呼吸系統(tǒng)疾??；?消化系統(tǒng)疾病；?皮膚和皮下組織疾病；?肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾??；?泌尿生殖系統(tǒng)疾??；?妊娠、分娩和產(chǎn)褥期；?起源于圍生期的某些情況；?先天畸形、變色和染色體異常；?癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者；?損傷、中毒和外因的某些其他；?疾病和死亡的外因。

2.2 舒血寧注射液治療疾病科屬頻次及病種分析

在上述設(shè)計(jì)的資料整理中數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，舒血寧注射液治療疾病涉及臨床各科，納入599篇臨床研究文獻(xiàn)中共計(jì)74種病種，包括神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、眼、耳、皮膚、骨科、血液、腫瘤以及損傷中毒等急診應(yīng)用，其中，頻次統(tǒng)計(jì)顯示，應(yīng)用于心腦血管疾病的出現(xiàn)頻次最高，其次為內(nèi)分泌和呼吸系統(tǒng)疾病。各科疾病種類分析顯示，頻次前10位的疾病為：腦梗死及其后遺癥（162）、冠心

病心絞痛（112）、糖尿病及其并發(fā)癥（29）、缺血性腦血管?。?4）、腦出血（22）、缺血性腦卒中（20）、糖尿病腎?。?0）、椎基底動脈供血不足（19）、肺心病（15）、一氧化碳中毒（12）、突發(fā)性耳聾（12）、癡呆（12）。

表1 舒血寧注射液治療疾病科屬及頻次

2.3 舒血寧注射液治療各科疾病的效應(yīng)特點(diǎn)分析

以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法來源于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在中醫(yī)藥領(lǐng)域中的應(yīng)用有助于進(jìn)行循證決策，促進(jìn)臨床運(yùn)用中醫(yī)藥手段治療從經(jīng)驗(yàn)決策模式向循證決策轉(zhuǎn)變，提高了臨床決策的客觀化和規(guī)范化程度[4]。本文采用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)對舒血寧注射液臨床效應(yīng)特點(diǎn)進(jìn)行分析，舒血寧注射液在治療病種應(yīng)用規(guī)律方面分析結(jié)果提示，舒血寧注射液在臨床各科得到廣泛應(yīng)用，主要應(yīng)用于心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，但在心腦血管系統(tǒng)疾病治療的應(yīng)用中優(yōu)勢比較明顯，且尤其針對缺血性疾病，這可能與舒血寧注射液改善循環(huán)的作用有關(guān)。

值得一提的是，在眾多與循環(huán)障礙、氧化應(yīng)激相關(guān)的疾病之外，較為特殊的是精神系統(tǒng)疾病，舒血寧制劑應(yīng)用于精神疾病的研究開展時(shí)間早，并且顯示出了良好的療效，在抑郁癥越來越多的今天，舒血寧制劑在精神疾病領(lǐng)域的成功應(yīng)用一方面有待開展方法學(xué)嚴(yán)格且成熟的多中心大樣本臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證，另一方面也為精神疾病的治療提供了另外一種治療選擇和研究方向。

2.4 舒血寧注射液治療效應(yīng)機(jī)制分析

納入文獻(xiàn)中，舒血寧應(yīng)用于改善循環(huán)的頻次達(dá)到369次，是應(yīng)用最多的，包括腦梗死、冠心病、缺血性腦血管病、缺血性腦卒中、心肌缺血、心絞痛、椎基底動脈供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作、中毒手術(shù)等導(dǎo)致的血循環(huán)障礙、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等，這提示舒血寧注射液的效應(yīng)機(jī)制中最重要的可能是改善循環(huán)作用。舒血寧注射液基礎(chǔ)研究較少，其分子生物學(xué)層面的作用機(jī)制尚不完全明確，目前已知的可能與調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)、改善細(xì)胞活力等有關(guān)[5]，根據(jù)分析結(jié)果，可以期望更多的機(jī)制研究側(cè)重于舒血寧對于血液循環(huán)機(jī)制的干預(yù)作用。

3 臨床證據(jù)評價(jià)方法

3.1 臨床證據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①在上一個(gè)納入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，限定為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）；②干預(yù)措施為舒血寧注射液，結(jié)局指標(biāo)明確。

3.2 臨床證據(jù)文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①非RCT；②比較兩組藥物療效差異的研究。

3.3 數(shù)據(jù)篩選與整理

納入的所有臨床研究中均顯示，舒血寧注射液對疾病有療效或有顯著療效，但因其研究類型各異，無法量化比較，因此嚴(yán)格篩選了隨機(jī)對照試驗(yàn)，應(yīng)用系統(tǒng)評價(jià)的方法，對其文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評估，評價(jià)其有效性和安全性，最終為舒血寧注射液臨床決策提供參考[6]。

RCTs方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.1.0的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行評價(jià)[7]，包括隨機(jī)分配系列的生成、分配隱藏、對患者及試驗(yàn)人員實(shí)施盲法，對結(jié)局評估者實(shí)施盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)告、其他偏倚等7個(gè)條目。將納入RCTs分為A、B、C 3個(gè)質(zhì)量等級：A級（低度偏倚），上述7個(gè)條目均滿足者；B級（中度偏倚），1條或多條部分滿足者；C級（高度偏倚），7條全部完全不滿足者；采用Microsoft Excel 2016表格，錄入納入RCTs的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)臨床證據(jù)。

3.4 舒血寧注射液RCT證據(jù)質(zhì)量報(bào)告

共納入文獻(xiàn)337篇，其中神經(jīng)系統(tǒng)疾病163篇，循環(huán)系統(tǒng)疾病95篇，內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝疾病36篇，呼吸系統(tǒng)疾病17篇、精神系統(tǒng)疾病9篇、消化系統(tǒng)疾病8篇，以及其他共計(jì)26篇，納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級，共計(jì)244篇文獻(xiàn)中給出了有效率，各研究中均顯著高于對照組，總平均有效率達(dá)到89.48%，一共有74篇文獻(xiàn)中提到有不良反應(yīng)，占全部研究的21.96%，均反應(yīng)輕微，且例數(shù)極少，一般自行好轉(zhuǎn)，或者在停藥或治療后即消失。

每篇研究根據(jù)Cochrane評價(jià)方法，從隨機(jī)、分配隱藏、盲法、失訪、ITT分析五個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量分級。ITT分析[8]即intent-to-treat，是對所有符合方案要求經(jīng)隨機(jī)分組進(jìn)入研究，開始治療的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（包括對脫落病例的評價(jià)），以評價(jià)總的處理效果，納入文獻(xiàn)中沒有出現(xiàn)。其余幾項(xiàng)，對于Jadad量表評分0分以上的文獻(xiàn)按照二分類法統(tǒng)計(jì)是或者否。Jadad量表評分細(xì)則：①隨機(jī)分組序列產(chǎn)生方法：通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的序列（2分）；研究提到“隨機(jī)分配”，但文中未交待隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法（1分）；半隨機(jī)或準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)（采用交替分配病例的方法，如按照入院順序、出生日期單雙數(shù)分配病例的臨床試驗(yàn)）（0分）；②隨機(jī)化隱藏（由醫(yī)療中心或藥房控制分配方案，或采用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計(jì)算機(jī)控制、密不透光的信封或其他使臨床醫(yī)師和受試者無法預(yù)知分配序列的方法）（2分）；文獻(xiàn)中僅提及用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案（1分）；可預(yù)測性的措施或未采用隨機(jī)原則（交替分配、病例號、日期、開放式隨機(jī)號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的方法）（0分）；③雙盲法（文獻(xiàn)中描述了實(shí)施雙盲的具體方法并被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)?，如采用完全一致的安慰劑）?分）；文獻(xiàn)中僅提及采用不恰當(dāng)方法的雙盲法（1分）；文獻(xiàn)中未提及盲法（0分）；④退出與失訪：文獻(xiàn)中對退出與失訪病例數(shù)和退出理由進(jìn)行了詳細(xì)描述（1分）；未提及退出或失訪（0分）。

表2 舒血寧注射液臨床應(yīng)用納入研究基本特征

表3 納入文獻(xiàn)證據(jù)分級及質(zhì)量評價(jià)

按高頻次疾病及疾病分類統(tǒng)計(jì)本次研究所納入的337篇研究的基本特征如表2所示。納入文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量分級如表3所示。

3.5 舒血寧注射液臨床證據(jù)質(zhì)量分析

由上述質(zhì)量報(bào)告可知，舒血寧注射液的臨床研究質(zhì)量總體較差，本次系統(tǒng)評價(jià)納入研究除了精神疾病領(lǐng)域的研究，其余納入研究均未針對是否采用分配隱藏或盲法進(jìn)行描述，反映出目前國內(nèi)的臨床試驗(yàn)水平和醫(yī)護(hù)人員對臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的方法學(xué)應(yīng)用的意識和能力尚處于較低水平。研究都是在長期實(shí)踐中不斷完善，精神疾病領(lǐng)域關(guān)于舒血寧注射液的研究開展時(shí)間較早，方法學(xué)經(jīng)完善后更為嚴(yán)格，但仍然與其他質(zhì)量較差的研究一樣具備一些不完善的共性，即對于隨訪、不良反應(yīng)等數(shù)據(jù)的重視不夠，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不盡全面，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)容易出現(xiàn)較大偏倚，因此，舒血寧注射液對于治療缺血性疾病的治療效果尚需進(jìn)一步開展大樣本、多中心的試驗(yàn)來驗(yàn)證，并且應(yīng)該注重全面記錄試驗(yàn)數(shù)據(jù)，盡可能降低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，給出更為客觀科學(xué)的循證證據(jù)。

納入文獻(xiàn)中對于不良反應(yīng)的記錄并不全面，有21.96%的文獻(xiàn)提到不良反應(yīng)，均反應(yīng)輕微，且例數(shù)極少，諸如嘔吐、斑疹、瘙癢等，一般自行好轉(zhuǎn)，或者在停藥或治療后癥狀即消失，所有文獻(xiàn)均未提到有重大不良反應(yīng)，但在文獻(xiàn)檢索和篩除過程中，也有關(guān)于舒血寧注射液不良反應(yīng)的研究，涉及到溶媒、配伍等，中藥注射劑的不良反應(yīng)本身也是一項(xiàng)需要臨床研究解決的重要課題，這一課題與基礎(chǔ)研究的進(jìn)展密不可分，同時(shí)臨床研究中不良反應(yīng)數(shù)據(jù)的完整性也至關(guān)重要。

3.6 結(jié)論

第一，文獻(xiàn)研究結(jié)果提示，舒血寧注射液臨床應(yīng)用十分廣泛，涉及到神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、眼、耳、皮膚、骨科、血液、腫瘤以及損傷中毒等急診應(yīng)用，并且有確切的臨床療效，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，總體平均有效率達(dá)到89.48%，不良反應(yīng)較少，且無重大不良反應(yīng)出現(xiàn)。舒血寧的主要成分為活血化瘀類的藥物，臨床試驗(yàn)也證明了舒血寧注射液針對心腦血管方面的缺血性疾病應(yīng)用最多，效果斐然。但是總體上，關(guān)于舒血寧注射液的臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量均較差，方法學(xué)應(yīng)用水平低下，且十分不規(guī)范，應(yīng)該進(jìn)行更多高質(zhì)量的研究，同時(shí)注重研究方法的科學(xué)性，為舒血寧注射液臨床效應(yīng)機(jī)制的研究提供更優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)。

第二，研究結(jié)果中頻次統(tǒng)計(jì)分析還提示，舒血寧注射液的效應(yīng)機(jī)制中最重要的可能是改善循環(huán)作用，納入研究文獻(xiàn)中出現(xiàn)的缺血性疾病包括腦梗死、冠心病、缺血性腦血管病、缺血性腦卒中、心肌缺血、心絞痛、椎基底動脈供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作、中毒手術(shù)等導(dǎo)致的血循環(huán)障礙、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等，舒血寧注射液均顯示出良好的療效，但在舒血寧注射液相關(guān)的基礎(chǔ)研究方面有所欠缺，其機(jī)制目前尚不明確，基于舒血寧注射液的主要成分是銀杏葉中提取出，而銀杏葉在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論中以活血化瘀為其主要效用，因此可以期望更多的機(jī)制研究側(cè)重于舒血寧注射液對于血液循環(huán)的干預(yù)作用。

4 討論

舒血寧注射液是有效成分為銀杏內(nèi)酯的一種中藥注射液，廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病，在眾多疾病當(dāng)中，腦梗死、冠心病心絞痛應(yīng)用治療的頻率最高，且臨床療效顯著，不良反應(yīng)較少且輕微，值得推廣。本研究存在局限性，結(jié)合本研究納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)都較低的情況，可能存在選擇性偏倚，且研究全部為國內(nèi)研究，因此并不能對舒血寧注射液治療心腦血管疾病臨床用藥的有效性和安全性做出準(zhǔn)確評價(jià)。今后應(yīng)在其說明書指導(dǎo)用藥的前題下，進(jìn)行高質(zhì)量的大樣本、前瞻性、多中心、長時(shí)間的監(jiān)測研究，同時(shí)規(guī)范報(bào)告和重視陰性結(jié)果的報(bào)告，以確定舒血寧注射液治療疾病的有效性和安全性，指導(dǎo)臨床用藥。