張瓊瓊，劉 平，趙金蕾，劉源香

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 250355）

失眠，又稱“不寐”“不得眠”等，是指入眠困難、時(shí)而醒來(lái)、持續(xù)休息時(shí)間短、睡眠深度不足的一種精神疾患[1]。人類每天有8 h在睡眠中度過，失眠，特別是長(zhǎng)期失眠嚴(yán)重危害人的身心健康，干擾認(rèn)知功能[2，3]。現(xiàn)代的快節(jié)奏生活和高強(qiáng)度工作，致使失眠尤其是長(zhǎng)期失眠的發(fā)生率居高不下，2016年中國(guó)睡眠研究會(huì)公布中國(guó)成年人失眠率38.2%，即在中國(guó)3億多人有睡眠障礙。大量長(zhǎng)期口服安眠、鎮(zhèn)靜類藥物治療會(huì)產(chǎn)生耐藥性、成癮性等不良反應(yīng)[4]。臨床上針灸治療失眠無(wú)不良反應(yīng)，具有明顯優(yōu)勢(shì)。

古今醫(yī)案云平臺(tái)（V1.4）集醫(yī)案采集（語(yǔ)音、手動(dòng)、批量導(dǎo)入）、標(biāo)準(zhǔn)化校對(duì)、存儲(chǔ)分享、數(shù)據(jù)挖掘分析等于一體，可探究醫(yī)案信息中的診療信息、用藥分量及規(guī)律、取穴規(guī)律，同時(shí)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析、社團(tuán)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等。以此平臺(tái)作基礎(chǔ)，探究近30年來(lái)，針灸治療失眠的臨床研究類文獻(xiàn)進(jìn)行選穴規(guī)律分析，挖掘所取穴位中某些內(nèi)在聯(lián)系，以期為臨床治療方案提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

圖1 針灸治療失眠處方中所有腧穴統(tǒng)計(jì)圖

通過檢索中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（重慶維普）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（萬(wàn)方數(shù)據(jù)）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），以“針刺、針灸”和“失眠、不寐”等為檢索詞。檢索時(shí)間范圍：1987年1月1日-2017年12月31日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)為各數(shù)據(jù)庫(kù)中針灸治療失眠的中文臨床文獻(xiàn)；文獻(xiàn)中觀察對(duì)象是明確診斷為失眠的患者，無(wú)性別、年齡、病情程度等其它因素影響；治療以針灸為主，可合并其他中、西醫(yī)療法，須有明確處方；有明確的國(guó)內(nèi)、外公認(rèn)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；排除重復(fù)發(fā)表的單一證候文獻(xiàn)、綜述；排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入

篩選出的腧穴按照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[5]（GB/T 12346-2006）中的腧穴名稱進(jìn)行雙人錄入，錄入后進(jìn)行第三人審核，審核后將數(shù)據(jù)上傳古今醫(yī)案云平臺(tái)（V1.4），按照軟件要求建庫(kù)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化、加入分析池，根據(jù)需要進(jìn)行相關(guān)總結(jié)分析。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用古今醫(yī)案云平臺(tái)（V1.4）的“數(shù)據(jù)挖掘分析”功能模塊，進(jìn)行相應(yīng)數(shù)據(jù)分析，包括穴位頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)分析、穴對(duì)分析、社團(tuán)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等。頻次分析即表達(dá)出穴位的使用次數(shù)多少、使用頻率高低；關(guān)聯(lián)分析則是兩兩穴位的關(guān)聯(lián)程度分析包含置信度、支持度等；穴對(duì)分析是根據(jù)穴位的共現(xiàn)頻度將穴位進(jìn)行組合，穴位之間連線中點(diǎn)處用數(shù)字表示兩穴之間的同現(xiàn)頻次，數(shù)字越大同現(xiàn)頻次越多；社團(tuán)和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析將整個(gè)數(shù)據(jù)看作網(wǎng)絡(luò)，病—穴、穴—穴作為網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點(diǎn)，各單位之間的相互作用作為網(wǎng)絡(luò)中的連線，從而構(gòu)建“病—穴、穴—穴”各種網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖，反映整體思維，實(shí)現(xiàn)顯性規(guī)律分析--頻次分析及以穴位關(guān)聯(lián)、穴對(duì)、社團(tuán)、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等隱性規(guī)律挖掘。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

初篩得到557篇臨床研究類文獻(xiàn)，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選，最終納入文獻(xiàn)191篇，運(yùn)用穴位統(tǒng)計(jì)功能得出涉及腧穴149個(gè)，經(jīng)計(jì)算總?cè)⊙l次2139次，因數(shù)據(jù)龐大，截取統(tǒng)計(jì)過程圖進(jìn)行示例（圖1）。疾病與所有穴位社團(tuán)分析圖中，圓柱線越粗代表穴位使用頻次越高，越細(xì)則反之，可直觀看出失眠治療過程中穴位與疾病的相關(guān)程度（圖1）。

2.2 頻次統(tǒng)計(jì)

通過對(duì)文獻(xiàn)的所有穴位頻次統(tǒng)計(jì)，按照降序排序，使用頻次≥30次的腧穴有22個(gè)，排名前5位的分別是三陰交143次、神門139次、百會(huì)120次、內(nèi)關(guān)115次、太沖107次（表1，圖3）。

圖2 針灸治療失眠處方中疾病與所有腧穴關(guān)系圖

表1 191篇文獻(xiàn)針灸治療失眠處方中高頻腧穴（＞30次）

2.3 關(guān)聯(lián)分析

圖3 針灸治療失眠處方中高頻腧穴（＞30次）

對(duì)191篇文獻(xiàn)進(jìn)行組方規(guī)律分析，設(shè)置置信度＞0.69，支持度＞0.35，關(guān)聯(lián)腧穴按照置信度降序排序見表2，前5位的穴對(duì)為神門-三陰交、內(nèi)關(guān)-三陰交、太溪-三陰交、足三里-三陰交、內(nèi)關(guān)-神門。置信度是在誤差范圍內(nèi)估計(jì)值與總體參數(shù)相應(yīng)的概率，亦可簡(jiǎn)單理解為可信性；支持度為前后兩項(xiàng)在同一個(gè)數(shù)據(jù)集合中同時(shí)出現(xiàn)的頻率，即支持率。二者為從側(cè)面揭示事物某種聯(lián)系的關(guān)聯(lián)分析的必要補(bǔ)充。通過分析除去臨床常取的神門、三陰交、內(nèi)關(guān)、太溪、太沖、百會(huì)等，心俞相關(guān)的部分穴對(duì)置信度和支持度也相對(duì)較高，但因心俞取穴體位、危險(xiǎn)性及為臨床上床位使用率等通常被忽略，本分析得出臨床療效研究中心俞的治療作用不可小覷，所謂“迫臟刺背，背俞也。”失眠病位于心，刺心俞也，《大醫(yī)精誠(chéng)》中也表達(dá)出作為一名大夫不能以己之長(zhǎng)而只經(jīng)略財(cái)物，需以仁心治病救人為先。

2.4 穴對(duì)分析

運(yùn)用穴對(duì)互信息法分析，同現(xiàn)頻次≥68的穴對(duì)（表3）。在社團(tuán)分析中所有穴對(duì)（圖4），相關(guān)聯(lián)的穴位之間可有聯(lián)系線，根據(jù)其顏色亦可確定；在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析中設(shè)置同現(xiàn)度＞30、＞50、＞70均以三陰交為例與大于相應(yīng)頻度的各穴位相互同現(xiàn)頻度網(wǎng)絡(luò)圖（圖5，圖6，圖7），圖中數(shù)字為穴對(duì)同現(xiàn)頻次2倍，如表3中神門-三陰交同現(xiàn)120次，圖5、圖6、圖7中神門-三陰交為240次，即120*2=240，神門-三陰交同現(xiàn)120次，三陰交-神門同現(xiàn)120次。其中，前五位的穴對(duì)為神門-三陰交、內(nèi)關(guān)-三陰交、內(nèi)關(guān)-神門、百會(huì)-三陰交、百會(huì)-神門，總結(jié)穴位即排名前四位的穴位：三陰交、神門、百會(huì)、內(nèi)關(guān)。

表2 191篇文獻(xiàn)針灸治療失眠處方中腧穴關(guān)聯(lián)分析（置信度＞0.69，支持度＞0.35）

2.5 核心處方分析

2.5.1 主要核心處方

針灸治療失眠以三陰交、神門、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖、心俞、太溪、足三里、四神聰、脾俞、安眠為主要核心處方，網(wǎng)絡(luò)分析（圖8），同樣圖片尺寸情況下，主要核心處方穴位與穴位之間連線較次要核心處方粗，可對(duì)比圖8與圖9。

2.5.2 次要核心處方

針灸治療失眠以豐隆、腎俞、印堂、肝俞、膽俞、風(fēng)池、中脘、神庭、照海、大陵、行間為次要核心處方，網(wǎng)絡(luò)分析（圖9）。圖8、圖9皆涉及背俞穴，臨床中除相關(guān)研究背俞穴常被“省略”，鑒于臨床研究中的療效，在治療失眠及其它臟腑相關(guān)病時(shí)可增加背俞穴的使用。

3 討論

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，病位在心，與肝脾腎有關(guān)，基本病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，心神不寧[6，7]?！额愖C治裁·不寐》：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也。”且“心主神明”邪氣擾動(dòng)心神，心神不安則出現(xiàn)不寐，治以調(diào)和陰陽(yáng)、養(yǎng)心安神為主。證型為肝郁化火（急躁易怒而不寐）、痰熱內(nèi)擾（胃腑有宿食脘悶苔膩而不寐）、陰虛火旺（心煩心悸頭暈健忘而不寐）、心脾兩虛（面色少華肢倦神疲而不寐）、心膽氣虛（心煩不寐觸事易驚）[8，9]。

表3 191篇文獻(xiàn)針灸治療失眠處方中穴對(duì)（同現(xiàn)頻次＞68）

圖4 針灸治療失眠處方中所有穴對(duì)社團(tuán)分析

圖5 同現(xiàn)度＞30針灸治療失眠處方穴對(duì)circle圖

圖6 同現(xiàn)度＞50針灸治療失眠處方穴對(duì)circle圖

在單穴分析中，針灸治療失眠的高頻腧穴為三陰交、神門、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖、心俞、太溪、足三里、四神聰、脾俞、安眠等，頻次≥30的有22個(gè)，以上穴位相配具有調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)、補(bǔ)養(yǎng)心神等功效[10]。三陰交（足太陰脾經(jīng)），足三陰經(jīng)交會(huì)穴，健脾益血，調(diào)肝補(bǔ)腎，安神；神門（手少陰心經(jīng)），輸穴、原穴，調(diào)養(yǎng)心神主治失眠；百會(huì)（督脈），巔頂之上，百脈之會(huì)，連貫周身經(jīng)絡(luò)穴位，平衡機(jī)體陰陽(yáng)；內(nèi)關(guān)（手厥陰心包經(jīng)），八脈交會(huì)穴通陰維脈，合神門可調(diào)養(yǎng)心神，暢達(dá)情志；太沖（足厥陰肝經(jīng)），輸穴、原穴，疏肝行氣，與三陰交可調(diào)和氣血；心俞、脾俞（足太陽(yáng)膀胱經(jīng)），配合神門、足三里、三陰交主治失眠；太溪（足少陰腎經(jīng)），輸穴、原穴，滋陰益腎，配太沖、神門主治失眠；足三里（足陽(yáng)明胃經(jīng)），合穴、胃的下合穴，補(bǔ)脾和胃，調(diào)和氣血，配三陰交調(diào)理肝脾，益氣和血，治療心悸不寐；安眠（經(jīng)外奇穴），配合神門、三陰交主治失眠。22個(gè)腧穴中督脈穴位8個(gè)（百會(huì)、心俞、脾俞、腎俞、印堂、肝俞、膽俞、神庭）；手厥陰心包經(jīng)（內(nèi)關(guān)、大陵），足厥陰肝經(jīng)（行間、太沖），足陽(yáng)明胃經(jīng)（足三里、豐?。?，經(jīng)外奇穴（四神聰、安眠）各2個(gè)；手少陰心經(jīng)神門，足少陽(yáng)膽經(jīng)風(fēng)池，任脈中脘。以上穴位選取主要根據(jù)失眠的證候特點(diǎn)、分析失眠的病因病機(jī)采用辨證選穴，配合對(duì)癥選穴、循經(jīng)取穴。由此可見在臨床針灸治療中遵照循經(jīng)按部取穴（近部取穴、遠(yuǎn)部取穴）[11]亦不能忽略辨證選穴、對(duì)癥選穴[12，13]，對(duì)于失眠、健忘、貧血、月經(jīng)不調(diào)等無(wú)法明確辨位的全身性疾病可根據(jù)疾病性質(zhì)進(jìn)行辨證分析，將病癥按照臟腑或經(jīng)脈分出后再循經(jīng)按部及臟腑取穴。

在穴對(duì)分析中，同現(xiàn)頻度≥68的穴對(duì)有26組，前五位的分別為神門-三陰交、內(nèi)關(guān)-三陰交、內(nèi)關(guān)-神門、百會(huì)-三陰交、百會(huì)-神門，其相組合的穴位為三陰交、神門、內(nèi)關(guān)、百會(huì)。腧穴配伍是指在臨床實(shí)踐當(dāng)中，將功用相近的兩個(gè)或者兩個(gè)以上腧穴組合到一起，增強(qiáng)腧穴之間的協(xié)同作用，提高療效。針刺配穴原則為按部配穴（上下、前后、左右配穴）、按經(jīng)配穴（同名經(jīng)、表里經(jīng)、本經(jīng)配穴），同現(xiàn)頻度≥68的26組穴對(duì)分別體現(xiàn)了上下配穴、前后配穴、同名經(jīng)配穴、表里經(jīng)配穴、本經(jīng)配穴。同時(shí)也有內(nèi)關(guān)-神門、百會(huì)-神門、太沖-三陰交、內(nèi)關(guān)-百會(huì)、太溪-太沖、太沖-太溪、四神聰-神門等配穴原則之外的穴對(duì)，由此可見在臨床實(shí)踐中除遵循理論原則進(jìn)行取穴治療也可根據(jù)臨床療效、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行組合穴對(duì)。

在社團(tuán)分析及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析中，依據(jù)整理的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)及失眠在臨床上分型得出治療失眠的針灸處方主穴：三陰交、神門、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖、太溪、足三里、四神聰、安眠，配穴：肝郁化火（肝俞、行間）、痰熱內(nèi)擾（豐隆、風(fēng)池）、陰虛火旺（照海、腎俞）、心脾兩虛（心俞、脾俞）、心膽氣虛（心俞、膽俞）。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)藥研究具有不可否認(rèn)的積極意義[14，15]，是一種較新穎的跨學(xué)科研究思路，不僅表達(dá)出常規(guī)取穴規(guī)律，亦可體現(xiàn)中醫(yī)藥的隱性知識(shí)規(guī)律，將臨床中淡忘的部分有效腧穴呈現(xiàn)出來(lái)，且選穴規(guī)律分析較全面，從單穴頻次、穴對(duì)關(guān)聯(lián)、核心處方分析到結(jié)合臨床辨證的處方推薦，數(shù)據(jù)分析內(nèi)容較為豐富，分析與結(jié)果統(tǒng)計(jì)圖相結(jié)合，增強(qiáng)可視性、理解性，為臨床提供指導(dǎo)性治療方案。但是此方法適用于大數(shù)據(jù)研究，對(duì)于當(dāng)前數(shù)據(jù)樣本較少的疾病取穴研究具有局限性[16]。而且通過該平臺(tái)研究得出的穴對(duì)、核心處方仍需進(jìn)一步結(jié)合臨床驗(yàn)證，以臨床考量科研，以科研指導(dǎo)臨床。

圖7 同現(xiàn)度＞70針灸治療失眠處方穴對(duì)circle圖

圖8 針灸治療失眠主要核心處方網(wǎng)絡(luò)圖

圖9 針灸治療失眠次要核心處方網(wǎng)絡(luò)圖