祁正亮 李姣

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，糖尿病患者血糖升高后，會(huì)損傷患者腸黏膜皮細(xì)胞組織，降低大腸敏感度，大腸植物神經(jīng)產(chǎn)生病變，最終引起糖尿病便秘，由于該疾病病情頑固，治療難度大。近年來(lái)，隨著糖尿病便秘發(fā)病率逐年上漲，該疾病已成為肛腸臨床治療研究重點(diǎn)。臨床證明，中醫(yī)在糖尿病便秘治療方面療效顯著。甘愛(ài)萍教授為全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，為國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)老年病重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)單位負(fù)責(zé)人和學(xué)科帶頭人，主要從事脾胃病及老年病的臨床教學(xué)及科研工作，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸從師于甘教授，隨其左右，受益頗多，現(xiàn)將甘教授治療糖尿病便秘驗(yàn)案舉隅于下，為臨床治療糖尿病便秘提供一些經(jīng)驗(yàn)和新的思路。

1 一般資料

1.1 案例 1

案例1：胡某，男，71歲，2016年6月12日初診，有2型糖尿病病史?；颊哂?月前出現(xiàn)大便排出不暢，未行治療?，F(xiàn)大便每日一行，質(zhì)稍干，但排出不暢，量少，平素畏寒，腰膝酸冷，偶腹痛，尿頻量多，納眠可，舌淡苔白，脈沉細(xì)。辨證為腎陽(yáng)虛衰，陰寒凝結(jié)。治宜溫陽(yáng)通便。處方如下：肉蓯蓉20 g，牛膝、澤瀉、黃芪、黃精、玉竹、生白術(shù)各15 g，枳殼10 g。共7劑，日1劑，早晚飯后半小時(shí)服。6月18日二診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便每日一行，質(zhì)可，偶欠通暢，量有所增加，夜尿次數(shù)減少，時(shí)口干，腰酸好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄白。原方基礎(chǔ)上加石斛15 g，繼服7劑。6月25日三診：大便通暢，每日一行，無(wú)口干、腹痛，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。為鞏固療效，繼服7劑，諸癥悉除，未訴明顯不適。

按：此患者為消渴病之下消，腎陽(yáng)虧損，溫煦無(wú)權(quán)，寒凝胃腸而致便秘?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》篇云：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行則不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛陰結(jié)也”。方中重用肉蓯蓉溫腎益精，暖腰潤(rùn)腸；牛膝補(bǔ)肝腎，壯腰膝；澤瀉利小便泄腎濁;黃芪，生白術(shù)補(bǔ)氣健脾，助腸運(yùn)化；黃精、玉竹、石斛養(yǎng)陰生津，潤(rùn)腸通便;枳殼理氣健脾。全方寓通于補(bǔ)，標(biāo)本同治，既溫補(bǔ)腎陽(yáng)以治其本，又潤(rùn)腸通便以治其標(biāo)。

1.2 案例 2

案例2：王某，男，55歲，2016年8月6日初診，有2型糖尿病病史。患者于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便干結(jié)，排便不暢?？诜ū闼幬锟删徑獍Y狀，但常反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)患者大便每?jī)扇找恍?，質(zhì)干結(jié)，排便不暢，口干，夜間明顯，精神欠佳，小便正常，眠淺易醒，舌淡紅苔薄白，有齒痕，脈弱。辨證為陰血虧虛，腸失濡潤(rùn)。治宜滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便。處方如下：生地、玄參、浙貝、玉竹、石斛、生白術(shù)各15 g，瓜蔞仁12 g，當(dāng)歸、火麻仁、郁李仁、枳實(shí)各10 g，夜交藤30 g。共7劑，日1劑，早晚飯后半小時(shí)服。8月13日二診：便秘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口干緩解，偶夜間口干，納眠改善，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。繼服上方7劑。8月20日三診：大便每一日一行，便質(zhì)稍干，排便通暢，已無(wú)口干，納眠可，繼服上方7劑，去夜交藤、瓜蔞仁。半年后隨訪，大便每日一行，排便通暢。

按：此患者為消渴病之中消，氣陰兩虛，陰虧血燥，大腸液枯，無(wú)力行舟，發(fā)為便秘。陰液虧虛，故口干，夜間明顯。陰血虧虛，神失所養(yǎng)，故眠淺易醒。方中生地、玄參、浙貝、玉竹、石斛滋陰生津，當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸，火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁潤(rùn)腸通便，生白術(shù)、枳實(shí)降氣通便，夜交藤養(yǎng)血安神。本方多用滋陰養(yǎng)血之品，一是從辨證論治考慮，二是從老年患者本身陰津虧虛的體質(zhì)入手。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半也”，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體陰精逐漸虧虛，陰津虧虛，腸失濡潤(rùn)，則大便干結(jié)，產(chǎn)生便秘?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》曰：“秘結(jié)者，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過(guò)多，或亡血失血、大吐大瀉之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此為非氣血之虧，即津液之耗”。因此此方重用滋陰之品，而無(wú)傷陽(yáng)之弊。甘教授治病不僅辨證施方，而且多方考慮，兼顧患者自身體質(zhì)，則療效顯著。

2 討論

隨著人們生活水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，糖尿病及其并發(fā)癥越來(lái)越受到人們的重視。糖尿病便秘是糖尿病自主神經(jīng)病變累及消化系統(tǒng)的常見(jiàn)臨床癥狀之一，并且神經(jīng)病變程度與便秘的發(fā)生呈正比例關(guān)系[1]。發(fā)病后嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)長(zhǎng)期便秘對(duì)血糖也有不良影響，對(duì)有心腦腎大血管并發(fā)癥者還能使其并發(fā)癥加重或促使其發(fā)病[2]。有資料統(tǒng)計(jì)，糖尿病有60%以上人群患有便秘[3]。糖尿病便秘以排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，或不延長(zhǎng)而排便困難為臨床特點(diǎn)[4]。糖尿病患者，無(wú)論是藥物還是疾病本身，都會(huì)使得腸道內(nèi)的有益菌數(shù)量大量減少，有害菌數(shù)量則急劇上升，導(dǎo)致腸道菌群結(jié)構(gòu)失調(diào)，最終引發(fā)便秘等一系列腸道疾病。糖尿病便秘是造成血糖難以控制的因素之一，也會(huì)加重糖尿病患者心、腦、腎等并發(fā)癥，特別是對(duì)于老年糖尿病患者的危害更大，可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦出血、猝死、疝氣、痔瘡出血、肛裂、脫肛、甚至癡呆、直腸癌[5]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”，是以多飲、多食、多尿、形體消瘦，尿有甜味為典型癥狀的一種疾病[6]。消渴病機(jī)在于陰虛為本，燥熱為標(biāo)，病變臟腑主要在肺、胃、腎，分為上消、中消和下消。糖尿病便秘患者多由于大腸傳導(dǎo)功能失常所致，多屬于虛癥便秘，與糖尿病患者脾、腎密切相關(guān)，脾失健運(yùn)則運(yùn)化失職，腎氣虛則不能溫煦脾陽(yáng)，或真陽(yáng)虧損，溫煦無(wú)權(quán)，陰邪凝結(jié)，或陰虧血燥，大腸液枯，無(wú)力行舟，均易致便秘，但臨床常有虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜，故既不宜一見(jiàn)糖尿病便秘就云補(bǔ)虛，也不可猛進(jìn)攻伐之劑，而犯虛虛之戒，變生它證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病便秘與血糖升高導(dǎo)致腸黏膜上皮細(xì)胞損傷、大腸敏感性降低、大腸植物神經(jīng)病變、直腸低敏感、高耐受等有關(guān)[7-9]，同時(shí)大便發(fā)酵所產(chǎn)生的毒素也會(huì)再次刺激血糖升高，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)，故便秘頑固難除。對(duì)于長(zhǎng)期頑固性便秘的糖尿病患者，目前西醫(yī)多采用緩瀉劑、胃動(dòng)力藥，嚴(yán)重者采用定期灌腸或肛門直腸肌切斷術(shù)，效果均不理想[2，10-12]。中醫(yī)利用其特色優(yōu)勢(shì)，注重標(biāo)本緩急，辨證施治，療效確切。

綜上所述，在糖尿病便秘治療中，中醫(yī)根據(jù)其特色優(yōu)勢(shì)，辨證施治，整體調(diào)理，對(duì)緩解和治療患者痛苦具有良好的療效。甘愛(ài)萍教授治療糖尿病便秘，經(jīng)驗(yàn)豐富，處方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，標(biāo)本兼顧，有自己獨(dú)到的見(jiàn)解。以上是筆者擇其經(jīng)典驗(yàn)案，加以淺析，希望對(duì)同道有多幫助，以便日后更好地運(yùn)用于臨床實(shí)踐。