李東曉，簡宇涵，李靜

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 精神科，重慶 400000）

0 引言

當前，醫(yī)患關系受到社會各界的廣泛關注。良好的醫(yī)患關系不僅僅是可以提高患者的依從性，還有助于避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。為此，需要通過多種方法，幫助醫(yī)生改善和患者之間的關系。巴特林小組專注于討論醫(yī)患關系，可用于醫(yī)務人員提高溝通能力和降低職業(yè)倦怠。為了更好的改善醫(yī)患關系，可以加強對巴特林小組的應用。接下來就對巴特林小組進行介紹，并對其在我國的應用進行探討。

1 巴林特小組的發(fā)展歷史

巴林特小組（Balint groups）誕生于20 世紀 50 年代，以其創(chuàng)始人精神病學家及心理分析師巴林特的名字命名，最初應用于全科醫(yī)生中，目的是通過小組活動，讓醫(yī)生理解病人，理解自己的行為對病人的影響,理解病人的行為對醫(yī)生的影響[1]。1957 年，巴林特的代表作《醫(yī)生、患者和疾病》（The Doctor,his Patient and the Illness）出版，這本書被澳大利亞全科醫(yī)生學會指定為全科醫(yī)生師資必讀書籍[2]。1969 年，巴林特提出“以病人為中心的醫(yī)學”一詞以描述他在倫敦大學學院為醫(yī)學生組織的小組[3]。1975 年，國際巴林特聯(lián)盟（The International Balint Federation，IBF）正式成立。目前聯(lián)盟共有24 個成員國及其下屬國際心理動力巴林特協(xié)會，還有一些國家（如巴西、加拿大、希臘等）已經開展了協(xié)會認可的巴林特小組工作，但尚未成立正式的巴林特組織[4]。

2 巴林特小組的工作流程

巴林特小組每次活動時間1-2 小時，通常每兩周或每月開展一次，持續(xù)一年至數(shù)年。首先由成員呈報及選擇1-2 個案例用于討論。這些案例是成員親身經歷、曾激起強烈情緒反應或難以應對的，也可以是以往討論案例的后續(xù)跟進報告。案例只需簡要、非正式地呈報，無需特殊準備和說明。呈報時要強調醫(yī)患互動，包括醫(yī)生的感受、反應和想像等及患者的形象和與患者在一起時的感覺，如同“講述一個自己和病人的故事”。其他成員可以提出問題以澄清案例的事實部分。接著，案例呈報者將椅子推后，暫時退出討論圈，保持沉默，傾聽和思考其他成員的發(fā)言。其他成員發(fā)揮推理和想象，以案例中角色的角度思考，著重于醫(yī)患關系展開討論。組員個性和生活經歷不同，對案例的反饋也會不同，但不能評判、建議或提供解決方案，也不要求發(fā)言“正確”。最后案例呈報者返回圈內[5]。

3 巴林特雕塑

巴林特雕塑來源于家庭治療中的家庭雕塑和家庭系統(tǒng)排列。成員通過角色扮演，在場景中自由聯(lián)想，體驗和理解醫(yī)、護、患三者之間的關系，辨識案例中沒有被意識到的內在動力[6-8]。“雕塑”的進行在案例呈報后，可以是小組討論開始前或結束后。首先，案例呈報人選擇其他成員扮演案例中對醫(yī)患關系產生影響的角色，如醫(yī)生、護士、患者、患者家屬、疾病等。然后小組討論圈暫時被分解，案例呈報人“放置”各成員在特定位置，擺出特定姿勢，從一旁觀察整個場景。小組成員則安靜地保持這個位置和姿勢一段時間，盡可能進入“角色”，體會內心涌出的感受和景象，并逐一匯報。接下來，成員跟隨感覺移動位置和姿勢，形成新的“雕塑”，案例呈報人也可選擇某個成員的位置，重新體驗、感受，再次報告。最后，脫離角色，結束“雕塑。

4 巴林特小組在我國的發(fā)展和應用現(xiàn)狀

巴林特小組2003 年由德國專家引進我國，首次在同濟大學附屬醫(yī)院開展工作，2005-2008 年間通過歐盟“Asia-Link”國際心身醫(yī)學合作培訓項目被更多中國醫(yī)生知曉[9]。2011 年5 月召開了國內第一次巴林特研討會，2012 年中國正式加入國際巴林特聯(lián)盟。今年已舉辦第九屆巴林特小組研討暨組長培訓會，并首次開展巴林特小組組長的正式認證和資質認定工作[10]。

國內多家醫(yī)院，如復旦大學附屬中山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院等，都有巴林特小組定期活動的記錄。大多數(shù)小組是多學科聯(lián)合的綜合性小組，組員并不僅限于全科醫(yī)生，還擴展到內科醫(yī)生、外科醫(yī)生、護士、醫(yī)技科室人員、醫(yī)學生、醫(yī)院行政管理人員等醫(yī)院各職能部門的人員。在醫(yī)生群體中，小組在減輕職業(yè)壓力和倦怠感、減少負性情緒、提高溝通能力等方面都產生了積極的影響[11]。案例呈現(xiàn)的觸發(fā)事件包括醫(yī)患沖突、價值觀沖突、面對“無法治愈的患者”、角色模糊、醫(yī)師本人或患者遭受不公正待遇；小組討論的主題包括與患者相關的情感體驗、職業(yè)定位、與其他醫(yī)務人員的合作[12]，有醫(yī)學生參與的小組還涉及醫(yī)學生臨床教學[13]。

醫(yī)療機構外，巴林特小組技術也被遷移運用到學校。以巴林特小組形式討論工作中遇到的較難處理與應對的學生，可以提升高校輔導員及中小學教師共情溝通能力，減輕工作帶來的負性情緒[14]。以巴林特小組形式探討人際關系問題，可改善大學生共情與溝通能力，從而發(fā)展良好的人際關系和社會適應[15]。

5 討論與展望

近年來，我國醫(yī)患關系問題得到廣泛關注。醫(yī)師群體心理耗竭水平高，壓力大，工作滿意度低[16]。

與國外不同，我國巴林特小組在護士中開展較醫(yī)生更多。分析原因可能是我國護士人群的心理健康相對醫(yī)生更差,尤其是重癥監(jiān)護室、急診、手術室等科室的護士承受了更大的壓力[17]。巴林特小組為護理人員提供了一種釋放壓力、宣泄情緒和相互支持的方式，提高了他們的心理健康水平。

在醫(yī)學教育中，有醫(yī)學院校開展了巴林特小組課程試點并收獲初步成效，但尚未得到官方認可，未推廣及納入常規(guī)課程中。其他普通高校中也有一些巴林特小組形式的課程。這些課程小組中通常以老師作為組長，組長有“提建議”和“指導”的行為，這與巴林特小組的原則相悖。分析原因可能是受限于我國傳統(tǒng)的教育形式，老師有義務“指導、教育”學生學習知識，學生表達觀點時也帶有“要正確回答問題”的壓力。其次，雖然初步觀察表明非精神/心理專業(yè)背景的醫(yī)療工作者（如醫(yī)學院教師）也具有巴林特小組組長潛能[18]，是否普通高校老師（如輔導員）等非醫(yī)療工作者也能領導巴林特小組還需考量。最后，在大班授課制的教學模式中，在課堂上營造封閉安全的小組環(huán)境有一定難度，絕大多數(shù)學生只能通過觀摩學習，沒有機會參與到圈內活動，也有失教育的公平。這一形式的課程若要進一步推廣，需規(guī)范授課形式、課程時長、對學生的考核方式及評分標準等。

在巴林特小組的研究中，實驗小組通常是開放小組，被試者參加小組活動的次數(shù)不一且脫落較多，人員流動大，組內、組間異質性大，樣本量小，對干預效果的評估采用的多是研究者自制評價量表或結構式訪談，結果易受主觀因素的影響，可比性較差，也不適用于大樣本的研究。日后可在研究中采用封閉式小組，對納入標準和排除標準嚴格限制，采用常用的他評、自評量表評價溝通能力和情緒狀態(tài)，并且采用患者評價、同事或專家評價、自我評價等綜合評價方法。

巴林特小組是一種專注于醫(yī)患關系的小組，可以提高醫(yī)護人員的溝通和共情能力，也可以減輕負性情緒和職業(yè)倦怠，同時在其他領域也有應用前景，值得在國內得到重視和推廣。