金夢娜

（瑞安市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，浙江 瑞安 325200）

0 引言

隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平的日益提高，人們關(guān)注點開始著重于自我保健，對健康需求愈加強烈，因此對衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生管理的要求也逐漸提高[1]。健康管理在2003 年12 月由衛(wèi)生部及勞動社會保障部在《健康管理與醫(yī)療保障高層論壇會》達(dá)成共識并進行廣泛推廣[2]。健康管理包括“檢查檢測”，“評價”，“干預(yù)”這個環(huán)節(jié)并循環(huán)進行，詳細(xì)來講就是“發(fā)現(xiàn)健康問題”，“認(rèn)識健康問題”，再到“解決健康問題”這幾個循環(huán)，它是對個體及群體健康因素全面檢測、分析、評估、預(yù)測、預(yù)防和維護的過程[1]。健康管理的主要目的為解決健康問題，不斷循環(huán)不斷改進，從而提高受管理人群的健康問題。它是預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的相結(jié)合，理論與實踐的相照應(yīng)[3]。本文旨在探討健康管理的現(xiàn)狀及公立醫(yī)院健康管理中心風(fēng)險因素的應(yīng)對方案。

1 目前健康管理的現(xiàn)狀

健康管理在西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)實施數(shù)十年，在全民醫(yī)療服務(wù)體系中是較為重要的組成部分。在2000年之后，我國以健康體檢為主要形式的健康行業(yè)也逐漸興起。隨著預(yù)防醫(yī)學(xué)的逐步發(fā)展，從最初的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的“三早”預(yù)防建立成現(xiàn)在的病因預(yù)防，“三早預(yù)防”，康復(fù)預(yù)防的三級預(yù)防[4]。有重大中醫(yī)特色的“治未病”概念被提出，并已發(fā)展為一個獨立學(xué)科[5]。這些學(xué)科的興起為健康管理提供的得天獨厚的背景條件以及實施可能。但目前健康管理建設(shè)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)缺失，并且沒有下放落實，缺乏專門的健康管理機構(gòu)，目前的健康管理中心僅僅發(fā)揮健康體檢的作用，并未發(fā)揮健康管理的職能。目前健康管理市場火爆，大量私企開始入駐，然而企業(yè)建立的健康管理中心多以盈利為目的，并沒有按照疾病醫(yī)學(xué)模式設(shè)立。且這列健康管理中心多由保健品，保健器械等企業(yè)所開展，在健康體檢的基礎(chǔ)上同時銷售自家的產(chǎn)品，違背了健康管理的初衷，急需進一步整改及完善[6]。

當(dāng)前，專業(yè)的健康管理人員仍極度缺乏，在2005 年國家勞動和社會保障部確立了“健康管理師”這一職業(yè)，通過培訓(xùn)的這類人多供職于健康體檢中心或健康管理中心，然而他們大多數(shù)缺乏醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，專業(yè)能力有限。目前專業(yè)的健康管理人員只有健康管理醫(yī)師（通過健康管理培訓(xùn)的醫(yī)師）及疾病管理師（通過疾病管理的護士），但人數(shù)甚少，且大多數(shù)公立醫(yī)院并未設(shè)立相應(yīng)的專業(yè)崗位[7]。因此，筆者這里認(rèn)為，由公立醫(yī)院首先帶頭建設(shè)規(guī)范的健康管理中心，為全社會的健康管理事業(yè)建設(shè)起個先鋒模范作用。

2 公立醫(yī)院健康管理中心的風(fēng)險因素分析

健康管理的一個重要步驟就是發(fā)現(xiàn)風(fēng)險并針對性預(yù)防，公立醫(yī)院健康管理中心科可如下風(fēng)險狀況。

2.1 體檢者自身風(fēng)險

健康管理中心承接的體檢人員眾多，體檢客戶身體和心理素質(zhì)各異，如部分心理素質(zhì)較差的體檢者，在采血過程中出現(xiàn)暈血暈針現(xiàn)象。部分如肝腎功能等需要空腹的項目，體檢者長期等候可能會低血糖眩暈。體檢者本身有基礎(chǔ)疾病可能誘發(fā)采血后出血不止。

2.2 采血過程中風(fēng)險

采血過程不順或者不規(guī)范對檢驗結(jié)果也會產(chǎn)生較大的影響。像操作環(huán)節(jié)和器械未達(dá)嚴(yán)格滅菌要求，可能誘發(fā)穿刺部位的局部感染[8]。穿刺部位消毒不嚴(yán)格可能會把外界的病原體帶進血液，引起擴散。穿刺部位選擇不佳可能導(dǎo)致瘀斑及血腫，誤傷神經(jīng)會導(dǎo)致短期的肢體麻痹。

2.3 職業(yè)暴露的風(fēng)險

醫(yī)務(wù)人員在衛(wèi)生工作中因操作不當(dāng)，有可能造成體檢者的醫(yī)源性感染，目前高發(fā)的醫(yī)源性職業(yè)暴露風(fēng)險的病原體多為HBV,HCV,HIV,梅毒等，美國衛(wèi)生安全局統(tǒng)計顯示醫(yī)源性引起的血液學(xué)傳播疾病人數(shù)顯著上升[9]。采血過程中，血液外滲情況十分常見，醫(yī)務(wù)工作人員雙手被血制品污染未及時消毒清潔，在于人體接觸中，被解除的部位有皮膚破損，就有感染風(fēng)險。針刺傷也是醫(yī)源性血液感染的常見原因，是職業(yè)暴露的高危因素。

2.4 實驗室質(zhì)量管控風(fēng)險

臨床實驗室的工作人員因質(zhì)量管控未做到位而發(fā)出了錯誤的報告，從而影響健康管理的評價步驟以及體檢者的后續(xù)診斷和治療。臨床實驗室的高風(fēng)險人員比如不熟悉工作的實驗室新員工或者剛放長假回來的人員，他們?yōu)?，有更高的出錯率。部分年代久遠(yuǎn)的設(shè)備要密切關(guān)注，避免因設(shè)備問題影響檢驗結(jié)果，同時要時刻注意相關(guān)檢測試劑以及所用器皿是否過期，室內(nèi)，室間質(zhì)控若把控不好，可能會造成批量結(jié)果的不準(zhǔn)確[10]。

3 風(fēng)險因素及應(yīng)對措施

3.1 應(yīng)及時評估體檢者的身體及心理狀況

體檢登記的時候應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解是否有相應(yīng)禁忌癥或者暈血暈針史。如出現(xiàn)暈血暈針情況，立即停止采血，并扶病人到安靜的病床平攤，必要時呼叫本院急救團隊進行處理。低血糖眩暈的，應(yīng)給予補糖治療。

3.2 應(yīng)嚴(yán)格按照無菌要求的規(guī)范操作

實驗室以及采血窗口至少每周徹底清掃一次，紫外燈每日照射臺面二次，無菌操作前30min 前停止清掃；每日更換兩次治療盤。采血器應(yīng)評估穿刺靜脈，以肘部靜脈為首選，主要采血量及抗凝管的選用。采血時只能內(nèi)抽而不能向內(nèi)推進，以避免空氣栓塞。采血后要告知體檢者按壓穿刺部位5min 止血，切記搓揉。若出現(xiàn)皮下血腫，于24 小時后進行熱敷以幫助淤血吸收。對采血人員也需進行檢驗相關(guān)知識培訓(xùn)，從而減少出錯率并能適當(dāng)給病人解疑。

3.3 預(yù)防院內(nèi)感染

醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)勤洗手，這方法簡單有效。工作中，需佩戴乳膠手套，既能保護受檢查人員，同時也保護醫(yī)務(wù)人員自己。為了預(yù)防交叉感染，必須嚴(yán)格遵守靜脈采血生物安全制度，即一人一針一管一墊一帶，手指末梢微量采血實施一人一針一管，采血工作人員每次采血前需用消毒雙手。妥善處理醫(yī)療垃圾，做好垃圾分類工作。

3.4 臨床實驗室加強風(fēng)險管理

需加強對實驗室工作人員的培訓(xùn)管理，定期進行考核，尤其是對新入職人員以及輪崗人員。妥善管理并識別出高風(fēng)險設(shè)備，進行維修或者更換。嚴(yán)格進行室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評，對高風(fēng)險項目進行及時處置。風(fēng)險管理應(yīng)遵循相應(yīng)的文件及工具，目前常用的有CLSI guidelin EP18-A2 及EP23-A 等文件[11]。

4 關(guān)于健康管理及風(fēng)險預(yù)防的思考

健康管理是今后我國衛(wèi)生機構(gòu)的主要任務(wù)之一，政府及公立醫(yī)院應(yīng)大力向民眾宣傳健康管理，要做到人人參與。公立醫(yī)院應(yīng)不僅僅是“治病”，同時也要做好“防病”，要把健康知識普及給民眾。同時要大力培育健康管理相應(yīng)人才，每個健康管理中心應(yīng)有經(jīng)過專業(yè)健康管理培訓(xùn)的全科醫(yī)師，以及有專業(yè)知識的護理人員，形成多元化的人才梯隊，共同協(xié)作。

我國是中醫(yī)的發(fā)源地，應(yīng)著力發(fā)展具有中國特色的健康管理模式。醫(yī)未病先防、既病 防變、愈后防復(fù)的“治未病理念”和辨證論治的指導(dǎo)思想，將健康管理賦予個體化。結(jié)合中醫(yī)科、康復(fù)科、治未病科，將中醫(yī)的理論、技術(shù)、方法應(yīng)用到健康管理服務(wù)中，有利于發(fā)展中國特色的健康管理模式。

對于健康管理的建設(shè)，公立醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮帶頭作用。首先公立醫(yī)院應(yīng)具有獨立的健康管理中心，從原先的體檢中心到健康管理中心逐步轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)管理中心所可能出現(xiàn)的風(fēng)險因素要嚴(yán)加防范，而公立醫(yī)院的臨床實驗室作為檢驗結(jié)果的出具者，在對風(fēng)險管理上要更為重視，從采血到檢驗過程，再到結(jié)果審核，都需嚴(yán)加管控，只有這樣，才能保證健康管理工作的順利完成。

健康管理服務(wù)應(yīng)做到個人信息的一體化，追溯被管理者多年的健康狀況，建立完善的個人健康檔案，及時評估相應(yīng)風(fēng)險，與高風(fēng)險人群進行合理的溝通并在經(jīng)過其同意后采取相應(yīng)的治療干預(yù)手段。