鄭見寶，王曙逢，國 婧，余鈞輝，孫學(xué)軍

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科， 西安 710061

臨床見習(xí)是普外科教學(xué)極其重要的組成部分。如何把實踐性、應(yīng)用性和理論性都很強的普通外科理論知識以通俗易懂而又靈活自由的方式傳授給醫(yī)學(xué)生，使他們能夠?qū)⒄n堂上所學(xué)習(xí)的理論知識應(yīng)用于臨床實踐，培養(yǎng)其臨床診斷、治療和分析能力，是臨床教學(xué)所面臨的重要問題。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(pro- blem based learning，PBL)最早由加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出并開始實施應(yīng)用，是近十幾年興起的一種新型教學(xué)方法。PBL教學(xué)模式把學(xué)生置于結(jié)構(gòu)不良的情境中，并讓學(xué)生成為該情境的主人，自己去嘗試解決問題所需要的知識，并不斷地深入分析問題，臨床教師則采用課堂提問的方式，激發(fā)學(xué)生去挖掘與思考，最終學(xué)會解決問題的方法[1]。它主要以小組討論、指導(dǎo)學(xué)習(xí)的方式組織醫(yī)學(xué)教學(xué)活動。在PBL教學(xué)實踐過程中，可以實現(xiàn)對臨床實踐和醫(yī)學(xué)科研中重點問題的情景再現(xiàn)，在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生自主查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行小組討論，最終開放性地提出解決問題的方案,有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和探索精神[2-3]。目前，在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科學(xué)教學(xué)中PBL也被廣泛應(yīng)用。但其在普外科的臨床見習(xí)教學(xué)實踐中的應(yīng)用存在一定限制[4]，課程安排欠缺靈活性，導(dǎo)致臨床見習(xí)的病種有限，對病情的進(jìn)一步發(fā)展及轉(zhuǎn)歸無法隨訪；此外，由于不斷增加的醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致學(xué)生不敢在見習(xí)時多問、多說，帶教教師也不敢在見習(xí)時多提問、多講解，嚴(yán)重影響了臨床見習(xí)教學(xué)的實施。因為PBL必須準(zhǔn)備好相應(yīng)問題，同時須查閱大量文獻(xiàn)，便于進(jìn)行總結(jié)討論，所以需要投入大量的時間，而現(xiàn)在的課堂教學(xué)又必須在極其有限的時間內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)，學(xué)生沒有足夠的時間去思考。在此背景下，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科帶教組擬對普通外科臨床見習(xí)課程模式進(jìn)行科學(xué)設(shè)計，嵌入雨課堂智慧模式，雨課堂智慧教學(xué)模式與PBL教學(xué)有機(jī)結(jié)合，教師使用手機(jī)作為智慧學(xué)習(xí)平臺輔助授課的工具；學(xué)生使用手機(jī)作為輔助學(xué)習(xí)的工具，使PBL教學(xué)在互動的基礎(chǔ)上更加互動，通過現(xiàn)今比較流行的網(wǎng)絡(luò)模式進(jìn)行互動(比如“彈幕”)，試卷或練習(xí)題的布置、批改和整理數(shù)據(jù)等也通過手機(jī)完成，還能在大數(shù)據(jù)支持下完成各種教學(xué)活動數(shù)據(jù)的即時收集、整理和分析，使整個教學(xué)和學(xué)習(xí)的過程更加智能和高效，使學(xué)生有學(xué)習(xí)的新鮮感，學(xué)習(xí)環(huán)境也得到了不斷的完善。既可以發(fā)揮教師在啟發(fā)、引導(dǎo)和監(jiān)督教學(xué)過程中的主導(dǎo)作用，又能充分調(diào)動學(xué)生在整個學(xué)習(xí)過程中的積極性、創(chuàng)造性與主動性[5]。

醫(yī)院于2018年8月全方位引進(jìn)安裝雨課堂軟件，并在全院做相關(guān)教學(xué)培訓(xùn)，為雨課堂的實踐與推廣提供了有利條件。普通外科臨床見習(xí)課程學(xué)生規(guī)模較小，一般為15～20人，更便于雨課堂教學(xué)的實施，取得了較好的教學(xué)效果。

1 嵌入雨課堂的PBL教學(xué)活動設(shè)計與實踐

在普通外科臨床見習(xí)教學(xué)中嵌入雨課堂的PBL教學(xué)設(shè)計包括課前、課中、課后三個階段，主要涉及到教師講授、學(xué)生互動、學(xué)習(xí)平臺支持、學(xué)習(xí)資源共享等幾個方面。

課前須將傳統(tǒng)PBL教學(xué)課件與雨課堂聯(lián)系起來。首先將Powerpoint升級到2010或更高版本，雨課堂軟件從官網(wǎng)(http://ykt.io/download)上直接下載安裝，軟件會自動顯示于Powerpoint軟件上排工具欄中，教師在備課中可以設(shè)計豐富多樣的教學(xué)課件及做合理的課堂安排。

在普通外科臨床見習(xí)教學(xué)中，以講授普通外科相關(guān)各論為主，和大課的區(qū)別是臨床見習(xí)教學(xué)是將大課的知識點融會貫通，理論結(jié)合實踐，讓學(xué)生多看，以實際病例和培養(yǎng)學(xué)生的臨床分析為主。因此，教師在講授時，知識點回顧占很小的一部分，主要以臨床病例分析及臨床實踐為主。為了提高課堂效率，預(yù)習(xí)和了解所查患者及病例分析內(nèi)容非常重要。為了達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)效果，教師可以通過雨課堂首先發(fā)布需要預(yù)習(xí)的內(nèi)容，可以是相關(guān)知識點的幻燈片或視頻，也可以是概念性的文字、幾個練習(xí)題或者文字提問等，學(xué)生則可以在問題欄寫出自己的問題或者回答教師的提問，也可以在不懂的PPT頁面點擊“不懂”進(jìn)行標(biāo)記反饋。雨課堂可以自動分析反饋數(shù)據(jù)，向教師全面反映學(xué)生的課前預(yù)習(xí)情況，以便教師在課前明確后續(xù)的教學(xué)過程中應(yīng)把握的難點和重點，有針對性地備課。

在課堂上，我們常規(guī)運用PBL教學(xué)與學(xué)生互動，如補充問診內(nèi)容、給出可能診斷、分析進(jìn)一步檢查措施、確診后的治療原則等。嵌入雨課堂智慧教學(xué)軟件后使這種互動進(jìn)一步加強，學(xué)生可以在手機(jī)上用雨課堂軟件掃碼簽到，也可以通過發(fā)送“彈幕”的方式，將所學(xué)的知識向教師進(jìn)行及時反饋，如給出可能診斷、補充生化或影像檢查等；教師可以通過隨機(jī)滾動微信點名提問，可以對“不懂”部分 PPT的內(nèi)容進(jìn)行針對性地課堂授課，還可以隨時發(fā)布限時小測驗(包括單選或多選)，如腹部查體的順序、腹腔診斷性穿刺的位置等，使學(xué)生注意力集中，實時了解學(xué)生對于該節(jié)普通外科相關(guān)專業(yè)知識的掌握程度，從而確定易錯知識點，再根據(jù)課前、課中小測驗的分析結(jié)果，對難點、重點課程內(nèi)容進(jìn)行有的放矢地講解。在題后可給予注解，便于學(xué)生答題后參考?？傊?，將目前網(wǎng)絡(luò)時代的新方式運用于實踐教學(xué)中，使普通外科見習(xí)課程更 “接地氣”，使學(xué)生最大限度地融入學(xué)習(xí)，改變以往害怕回答問題的被動學(xué)習(xí)狀態(tài)。

課后教師可以在雨課堂平臺上進(jìn)行課后測試，如試題或者非典型病例分析等。課后測驗既是學(xué)生對該節(jié)知識要點掌握情況的反饋，也是提升學(xué)生分析、解決問題能力的方法之一。改變以往死記硬背的學(xué)習(xí)模式，轉(zhuǎn)化為分析利用的模式，提高學(xué)習(xí)效率。

2 雨課堂在普通外科臨床見習(xí)PBL教學(xué)中的優(yōu)勢

外科實習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師過渡的一個重要臨床教學(xué)階段，普通外科是外科學(xué)的基石，實踐性、應(yīng)用性極強，是所有醫(yī)學(xué)生都必須全面理解的重點內(nèi)容，這對于授課教師和聽課學(xué)生來說都是一個巨大的挑戰(zhàn)。雖然該科已經(jīng)全面開展并鼓勵PBL教學(xué)，較傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)有了很大程度的提高，但目前的醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容和成績評價方法嚴(yán)重制約了PBL教學(xué)的實踐和推廣，課堂教學(xué)效果受到明顯影響[6]。另外，現(xiàn)在實習(xí)生的心思大多放在考研上,需要大量的時間溫習(xí)理論知識，不想實習(xí)和見習(xí)。雖然PBL教學(xué)一定程度上增強了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,但仍感覺不能完全激發(fā)醫(yī)學(xué)生實習(xí)的動力，怎樣讓學(xué)生切實感受到臨床見習(xí)有助于考研,使學(xué)生積極地投入到實習(xí)和見習(xí)中，是我們亟待解決的問題。其次,還有一些學(xué)生缺乏主動學(xué)習(xí)、交流和溝通的能力，這些學(xué)生可能對PBL教學(xué)方法很不適應(yīng),甚至產(chǎn)生焦慮和逆反情緒。還有，PBL必須準(zhǔn)備問題，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行討論總結(jié)，課堂教學(xué)時間又有限，如果沒有足夠時間的課前預(yù)習(xí)及課后跟蹤測試，缺乏形成性評價的方式，將會嚴(yán)重影響教學(xué)效果。嵌入雨課堂智慧模式的PBL教學(xué)模式可以有效解決以上問題。雨課堂的一個亮點功能就是“彈幕互動”，目前，彈幕網(wǎng)站在90后和00后學(xué)生中非常流行，“彈幕互動”將直接拉近師生之間的距離，不需擔(dān)心犯錯誤而暢所欲言，比如可能的臨床診斷，進(jìn)一步的治療措施等，給不善于交流的學(xué)生大膽匿名交流的機(jī)會。因此，能最大程度地提高外科見習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生真正感到學(xué)習(xí)方式很有趣，實習(xí)有利于考研。學(xué)生可以通過線上或線下試卷檢測反饋，即時了解自己在雨課堂上所做練習(xí)題的成績，得到更多的鼓勵，學(xué)習(xí)的效果也大大提高。在課堂上使用雨課堂掃碼簽到，隨機(jī)點名回答問題，形式新穎，大大節(jié)約了時間。對學(xué)生主要采用形成性評價，方式多種多樣，如掃碼簽到、課程參與度、在線課堂測驗、階段性作業(yè)等對學(xué)生的在線課堂學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)進(jìn)行實時跟蹤收集、評價[7]。

3 雨課堂在普通外科臨床見習(xí)PBL教學(xué)中面臨的挑戰(zhàn)

首先，由于在雨課堂中大量使用了線上溝通的方式，有可能會減少學(xué)生之間、學(xué)生和教師之間面對面溝通的機(jī)會。

其次，雨課堂上的教學(xué)資源仍不能覆蓋所有學(xué)科，尤其是醫(yī)學(xué)學(xué)科專業(yè)程度高，目前的教學(xué)資源仍然不能滿足全部需求。相對于傳統(tǒng)備課，使用雨課堂教師需要花費更多的精力，如果不能有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，將會造成一定的資源浪費[8]。

第三，手機(jī)上的其他干擾也容易使學(xué)生注意力不集中，影響聽課的效果。除此以外，雨課堂對于教學(xué)資源的管理和維護(hù)水平仍有不足，對于教學(xué)資源使用的時間管理上還有待提高，智慧課堂的使用應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的時間管理觀念，提高學(xué)習(xí)的積極性[9]。

4 總結(jié)與展望

雨課堂是互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)背景下發(fā)展起來的新型教學(xué)資源。在普通外科臨床見習(xí)教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)，嵌入雨課堂智慧教學(xué)模式的PBL教學(xué)方法能明顯提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，鍛煉了學(xué)生的臨床思維，使學(xué)生能夠更加有效地掌握解決疑難病例的能力。雖然，雨課堂自身仍存在一些缺點和不足，但是作為目前教學(xué)改革的全新探索，我們認(rèn)為使用該軟件全程管理學(xué)生的課程計劃，方便快捷、簡單易用。從長遠(yuǎn)來看，隨著軟件的不斷升級優(yōu)化，具有良好的發(fā)展和應(yīng)用前景。