耿敏，王文廷，崔偉東，崔莉，李忠平，范青香

（晉城市人民醫(yī)院ICU，山西 晉城 048000）

0 引言

深靜脈留置透析作為常見(jiàn)的腎臟替代治療方案，如何確保血液透析通路的通暢性成為治療關(guān)注重點(diǎn)，而影響透析通路的因素較多，如患者自身因素，導(dǎo)管技術(shù)等[1]。部分患者會(huì)因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、血管中層鈣化及營(yíng)養(yǎng)水平等，無(wú)法建立完善的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，而深靜脈長(zhǎng)期透析會(huì)因?yàn)閷?dǎo)管長(zhǎng)期放置而引起諸多并發(fā)癥，影響治療效果及患者生存質(zhì)量。如今臨床加強(qiáng)深靜脈留置透析導(dǎo)管使用時(shí)間及并發(fā)癥預(yù)防、處理等方法的研究，確保幫助患者減少深靜脈置管帶來(lái)的不利影響。為此，本次研究對(duì)深靜脈留置透析導(dǎo)管患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及防范措施進(jìn)行了探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年6 月至2018 年8 月選擇本院收治的深靜脈留置透析導(dǎo)管患者146 例作為研究資料，其中男81 例，女65 例，年齡在20-74 歲，平均（49.53±3.45）歲，導(dǎo)管留置時(shí)間1-26 個(gè)月，平均（20.65±0.76）個(gè)月；原發(fā)病包含慢性腎炎110 例，高血壓腎病10 例，糖尿病腎病12 例，多囊腎病5 例，其他9 例。

1.2 置管方法

患者均選擇美國(guó)巴德帶cuff 長(zhǎng)期留置透析導(dǎo)管進(jìn)行治療，長(zhǎng)度為36 cm 或40 cm，置管操作在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，盡可能減少感染機(jī)會(huì)，必要時(shí)在B 超引導(dǎo)下穿刺，避免反復(fù)穿刺或出血過(guò)多引起術(shù)后感染后血栓形成幾率增高。依據(jù)患者實(shí)際情況選擇靜脈位置，如右頸內(nèi)靜脈、左頸內(nèi)靜脈等，針對(duì)右頸內(nèi)靜脈和左頸內(nèi)靜脈可采用Seldinger技術(shù)靜脈插管，將導(dǎo)管頂端置于右心房或上腔靜脈與右心房的交界處。建立皮下隧道后，插管前后進(jìn)行導(dǎo)管位置的確定。注意消毒處理，在規(guī)律行血透或臨時(shí)行床旁血液凈化治療時(shí)，先用碘伏消毒隧道出口及導(dǎo)管的動(dòng)靜脈接頭，取下動(dòng)靜脈接頭處肝素帽后用酒精棉片再次消毒導(dǎo)管端口，結(jié)束后則應(yīng)用生理鹽水10-20 mL 脈沖式?jīng)_管后應(yīng)用適量純肝素封管液進(jìn)行正壓封管。

1.3 并發(fā)癥處理

①導(dǎo)管手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，常見(jiàn)并發(fā)癥包含局部血腫、血胸、氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管位置不良等，主要是受到導(dǎo)管位置過(guò)淺、導(dǎo)管位置過(guò)深、導(dǎo)管扭曲等因素影響，此外若伴隨導(dǎo)管吸出不暢、靜脈壓增高、透析時(shí)心律失常等也需進(jìn)行導(dǎo)管位置的調(diào)整，針對(duì)上述并發(fā)癥可通過(guò)重新插管，此時(shí)需在X 線透視下詳細(xì)觀察。②導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染屬于常見(jiàn)的導(dǎo)管并發(fā)癥，包含細(xì)菌感染、真菌感染等，此時(shí)需經(jīng)血培養(yǎng)后選擇適宜的抗生素治療，若長(zhǎng)期治療無(wú)效則需立即拔管，而若有效則需持續(xù)使用1 周至2周。③導(dǎo)管血栓形成，透析前回抽無(wú)回血或抽吸費(fèi)力，上機(jī)后血流量無(wú)法達(dá)到150 mL/min，在排除因?qū)Ч芪恢靡鸬纳鲜鰡?wèn)題后，考慮出現(xiàn)血栓形成，采用5萬(wàn)U 尿激酶與1.5-2 mL 生理鹽水對(duì)動(dòng)靜脈端分別進(jìn)行正壓封管，半小時(shí)后抽出，觀察通暢程度，成功進(jìn)行透析或血液凈化治療后再次用相同劑量尿激進(jìn)行雙腔分別正壓封管，或者定期采用微量泵持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，選擇5 萬(wàn)U-10 萬(wàn)U 尿激酶與20 mL 生理鹽水，輸入速率4 mL/h，持續(xù)3h-5h，但需注意，如患者存在活動(dòng)性出血、近期手術(shù)史及外傷史患者等禁止采用該治療。若多次溶栓效果或相關(guān)治療效果不佳，則應(yīng)更換導(dǎo)管。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管留置手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及相關(guān)性感染

146 例患者中發(fā)生局部血腫28 例，發(fā)生率為19.17%，經(jīng)壓迫處理后血腫消退，未出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，無(wú)患者出現(xiàn)血胸、氣胸、空氣栓塞等；其中導(dǎo)管位置過(guò)深患者18 例，發(fā)生率12.33%，導(dǎo)管位置過(guò)淺患者5 例，發(fā)生率3.42%，導(dǎo)管扭曲5 例，發(fā)生率3.42%。針對(duì)導(dǎo)管過(guò)深可在X 線透視下調(diào)整導(dǎo)管位置，針對(duì)導(dǎo)管過(guò)淺患者更換導(dǎo)管長(zhǎng)度，導(dǎo)管扭曲需更換導(dǎo)管。

146 例患者中發(fā)生導(dǎo)管感染30 例，發(fā)生率20.54%，其中金黃色葡萄球菌8（5.48%）例，肺炎克雷伯菌9（6.16%）例，均經(jīng)抗生素治療得到有效抑制；近平滑念珠菌8（5.48%）例，熱帶念珠菌5（3.42%）例，應(yīng)用抗真菌治療至少2-3 周，4 例患者感染未得到有效控制及時(shí)拔除。

2.2 導(dǎo)管血栓形成及溶栓治療效果

146 例患者中發(fā)生導(dǎo)管血栓形成35 例，發(fā)生率23.97%，其中完全堵塞11（7.53%）例，吸出不暢24（16.45%）例，其中33 例患者經(jīng)尿激酶溶栓后導(dǎo)管恢復(fù)，成功率94.29%，剩余2（5.71%）例溶栓無(wú)效，采用原位更換導(dǎo)管。采用尿激酶正壓封管或溶栓治療可延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命1 個(gè)月至6 個(gè)月，平均延長(zhǎng)（4.05±0.42）個(gè)月，且未出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。

3 討論

根據(jù)臨床研究可知，在深靜脈留置透析中會(huì)因?yàn)閷?dǎo)管通路不暢導(dǎo)致各種不良反應(yīng)的發(fā)生，無(wú)法安全有效開(kāi)展血液透析治療，但深靜脈留置透析作為有效的治療方式，且長(zhǎng)期留置導(dǎo)管安全有效，需注重各類并發(fā)癥的防范，進(jìn)一步提高治療有效性[2-5]。本次研究結(jié)果顯示146 例患者中發(fā)生局部血腫28 例，導(dǎo)管位置過(guò)深患者18 例，導(dǎo)管位置過(guò)淺患5 例，導(dǎo)管扭曲5 例，導(dǎo)管感染30 例。發(fā)生導(dǎo)管血栓形成35例，33 例患者經(jīng)尿激酶溶栓后導(dǎo)管恢復(fù)，2 例采用原位更換導(dǎo)管，溶栓延長(zhǎng)導(dǎo)管平均延長(zhǎng)（4.05±0.42）個(gè)月，表明采用深靜脈留置透析治療雖然可能發(fā)生血腫、導(dǎo)管位置不良、感染及血栓形成等并發(fā)癥，但發(fā)生率較低，且可通過(guò)及時(shí)處理避免并發(fā)癥加重，確保深靜脈留置透析持續(xù)有效，尤其溶栓治療還可延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間。其中血栓形成作為發(fā)生率最高的并發(fā)癥，針對(duì)此種情況采用尿激酶溶栓治療獲得良好效果，并可延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間[6-8]。導(dǎo)管相關(guān)性感染可能受到患者抵抗力降低、留置時(shí)間長(zhǎng)等有關(guān)，可通過(guò)抗感染治療得到有效控制。

綜上所述，深靜脈留置透析導(dǎo)管患者相關(guān)并發(fā)癥可有效控制和及時(shí)處理，如抗感染治療、溶栓治療等，確保延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，必要時(shí)可重新置管，確保透析治療的有效性和安全性。