張百紅，岳紅云

0 引言

過去的20年里，細(xì)胞周期素依賴激酶（cyclindependent kinases, CDKs）抑制劑的發(fā)展取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，選擇性CDK4/6抑制劑已經(jīng)批準(zhǔn)用于ER+/HER2-晚期乳腺癌的治療[1]。選擇性CDK4/6抑制劑包括瑞博西尼（ribociclib）、玻瑪西尼（abemaciclib）和帕博西尼（palbociclib）阻滯細(xì)胞周期從G1期進(jìn)入S期，Ⅲ期臨床研究顯示了良好的療效并且不良反應(yīng)較少，見表1。獲得性耐藥是后CDK4/6抑制劑治療時(shí)代必須面臨的挑戰(zhàn)[5]，聯(lián)合治療模式克服了CDK4/6抑制劑的耐藥并提高了臨床療效，開啟了腫瘤精準(zhǔn)治療的一扇新窗口。本文系統(tǒng)綜述CDK4/6抑制劑的綜合治療模式。

1 CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療

細(xì)胞周期治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療是目前最主要的應(yīng)用模式，CDK4/6抑制劑也已成為晚期乳腺癌治療的新標(biāo)準(zhǔn)。選擇性CDK4/6抑制劑明顯提高了ER+/HER2-晚期乳腺癌的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival, PFS）[6]。對(duì)于HR+/HER2-的晚期乳腺癌患者，帕博西尼聯(lián)合來(lái)曲唑較單藥來(lái)曲唑有更長(zhǎng)的PFS，但血液毒性增加[3]。另外一項(xiàng)Ⅱ期研究也顯示瑞博西尼聯(lián)合來(lái)曲唑較單藥來(lái)曲唑有更長(zhǎng)的PFS，同樣骨髓抑制的發(fā)生率也增高[4]。?，斘髂崧?lián)合氟維司群組較安慰劑聯(lián)合氟維司群組有更長(zhǎng)的PFS（16.4月vs.9.3月，P＜0.001)，兩組的客觀緩解率分別為48.1%和21.3%[7]。MONARCH 3研究發(fā)現(xiàn)，在ER+/HER2-的晚期乳腺癌患者中，?，斘髂崧?lián)合非甾體類芳香化酶抑制劑較單藥非甾體類芳香化酶抑制劑有更長(zhǎng)的PFS（0vs.14.7月，HR=0.54; 95%CI： 0.41～0.72;P=0.000021）和更高的客觀緩解率（59%vs.44%,P=0.004）[7]。O'Leary等[8]用PALOMA-3研究的乳腺癌患者血清樣本發(fā)現(xiàn)，接受帕博西尼和氟維司群治療患者15天后的磷脂酰肌醇-3激酶（phosphoinositide 3-kinase, PI3K）ctDNA水平可以預(yù)測(cè)PFS（HR=3.94,P=0.0013），為尋找CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療的療效預(yù)測(cè)因子進(jìn)行了有益探索。

表1 CDK4/6抑制劑聯(lián)合治療的臨床研究Table1 Clinical studies of CDK4/6 inhibitors combined therapy

2 CDK4/6抑制劑聯(lián)合EGFR抑制劑

Goel等[9]研究顯示CDK4/6抑制劑能抵抗HER2+乳腺癌靶向治療的耐藥。CDK4/6抑制劑不僅能抑制視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma, Rb）基因磷酸化，還能減少結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex, TSC）基因磷酸化和哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin, mTOR）活性，這解除了上游表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor receptor, EGFR）家族激酶的抑制，使腫瘤重新對(duì)EGFR/HER2抑制劑敏感。因此，抗EGFR/HER2和CDK4/6抑制劑雙靶向治療可能是HER2+乳腺癌的新治療選擇。CDK4/6抑制劑PD0332991可以逆轉(zhuǎn)人肺癌細(xì)胞對(duì)EGFR酪氨酸激酶抑制劑的耐藥，并提高人肺癌細(xì)胞對(duì)EGFR酪氨酸激酶抑制劑的敏感度[10]。Zhou等[11]發(fā)現(xiàn)CDK4/6抑制劑可以提高EGFR抑制劑對(duì)食管鱗狀細(xì)胞癌的療效并逆轉(zhuǎn)耐藥。

3 CDK4/6抑制劑聯(lián)合PI3K/mTOR抑制劑

PI3K-AKT-mTOR信號(hào)通路是腫瘤中最常見的失調(diào)通路之一，超過40個(gè)靶向此信號(hào)通路的分子正在進(jìn)行各期臨床試驗(yàn)。CDK4/6抑制劑能夠延緩ER+乳腺癌患者內(nèi)分泌治療耐藥，聯(lián)合內(nèi)分泌治療可以明顯延長(zhǎng)PFS，但最終耐藥仍然會(huì)發(fā)生。CDK4/6抑制劑聯(lián)合PI3K或mTOR抑制劑和內(nèi)分泌治療可能提高CDK4/6抑制劑敏感度，早期臨床試驗(yàn)也已經(jīng)顯示三藥聯(lián)合的良好效果[12]。mTOR抑制劑西羅莫司和依維莫司以及PI3K抑制劑idelalisib和copanlisib已經(jīng)被批準(zhǔn)用于多種腫瘤的治療?？紤]到PI3K-AKT-mTOR信號(hào)通路癌基因激活常常伴有其他信號(hào)通路原癌基因突變，聯(lián)合治療模式無(wú)疑可以提高治療效果[13]。Teo等[14]研究發(fā)現(xiàn)，CDK4/6抑制劑聯(lián)合PI3K抑制劑可以增加人三陰性乳腺癌細(xì)胞株的凋亡、細(xì)胞周期阻滯、腫瘤免疫原性和免疫原性細(xì)胞死亡，聯(lián)合治療也能夠誘導(dǎo)體內(nèi)三陰性乳腺癌的完全緩解和持續(xù)消退。最新研究顯示，CDK-RB-E2F通路在控制ER+乳腺癌細(xì)胞周期中發(fā)揮重要作用。ER+乳腺癌生長(zhǎng)抑制需要多途徑阻斷E2F轉(zhuǎn)錄因子釋放，mTORC1/2和CDK4/6雙抑制可以從根本上阻斷E2F，導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)阻滯和耐藥延遲[15]。聯(lián)合模式的作用機(jī)制也包括影響乳腺癌的糖代謝[16]。

4 CDK4/6抑制劑聯(lián)合化療

化療藥物的劑量限制性毒性可能導(dǎo)致長(zhǎng)期的血液毒性（骨髓衰竭），嚴(yán)重影響了化療應(yīng)用和治療效果。He等[17]研究顯示，CDK4/6抑制劑trilaciclib聯(lián)合化療可以保護(hù)造血干細(xì)胞，避免化療導(dǎo)致的骨髓衰竭。Iyengar等[18]評(píng)估了CDK4/6抑制劑瑞博西尼單藥、聯(lián)合化療和維持治療對(duì)高級(jí)別漿液性卵巢癌的治療效果。令人驚訝的是，瑞博西尼聯(lián)合順鉑后序貫瑞博西尼維持治療有協(xié)同效應(yīng)。瑞博西尼也通過Rad-3相關(guān)蛋白和檢查點(diǎn)激酶1脫磷酸作用發(fā)揮G2/M檢查點(diǎn)作用。靶向細(xì)胞周期蛋白的小分子抑制劑可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞周期阻滯和凋亡，Ⅰ期臨床研究顯示對(duì)成人和兒童腫瘤患者安全性良好，但單藥應(yīng)用臨床獲益有限。CDK4/6抑制劑聯(lián)合化療藥物是合理的聯(lián)合策略，因?yàn)榛熕幬飳?dǎo)致的腫瘤DNA損傷可能使腫瘤對(duì)細(xì)胞周期治療更敏感[19]。

5 CDK4/6抑制劑聯(lián)合免疫治療

CDK4/6抑制劑通過多種機(jī)制促進(jìn)抗腫瘤免疫。Goel等[20]應(yīng)用乳腺癌和其他實(shí)體瘤小鼠模型研究證實(shí)，CDK4/6抑制劑不僅能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞周期阻滯，還能夠促進(jìn)抗腫瘤免疫?？鼓[瘤免疫反應(yīng)有兩個(gè)基礎(chǔ)：首先，CDK4/6抑制劑激活腫瘤細(xì)胞內(nèi)源性反轉(zhuǎn)錄病毒成分表達(dá)，增加細(xì)胞內(nèi)雙鏈RNA水平，進(jìn)而刺激產(chǎn)生Ⅲ型干擾素并增加腫瘤抗原遞呈；其次，CDK4/6抑制劑顯著抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的增殖，促進(jìn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的清除。此研究為CDK4/6抑制劑聯(lián)合腫瘤免疫治療提供了理論基礎(chǔ)。Cor1家族成員聯(lián)會(huì)復(fù)合體蛋白（synaptonemal complex protein 3, SCP3）在免疫編輯細(xì)胞中過表達(dá)，并且通過超活化Cyclin D1-CDK4/6軸上調(diào)NANOG轉(zhuǎn)錄因子。SCP3-Cyclin D1-CDK4/6軸廣泛存在于各類人體腫瘤中并伴有較差預(yù)后，CDK4/6抑制劑帕博西尼通過阻斷SCP3-NANOG軸增加免疫抵抗腫瘤的敏感度，從而控制腫瘤[21]。另外，CDK4/6抑制劑可以增加程序化死亡配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）表達(dá)、激活T細(xì)胞、誘導(dǎo)炎性反應(yīng)微環(huán)境和提高腫瘤免疫原性[22-24]。Zhang等[25]證實(shí)細(xì)胞周期激酶可以調(diào)節(jié)PD-L1穩(wěn)定性，提示CDK4/6抑制劑聯(lián)合程序性死亡受體1（programmed death 1, PD-1）或PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑可以提高腫瘤治療效果。

6 CDK4/6抑制劑聯(lián)合分子靶向治療

除了聯(lián)合EGFR抑制劑和PI3K/mTOR抑制劑外，CDK4/6抑制劑還和其他分子靶向治療藥物聯(lián)合，提高抗腫瘤治療效果。CDK4/6抑制劑聯(lián)合BRAF抑制劑或MEK抑制劑是黑色素瘤的有效治療模式，但不良反應(yīng)增加。Teh等[26]研究顯示，持續(xù)MEK抑制劑聯(lián)合間歇CDK4/6抑制劑較其他聯(lián)合模式有更高的腫瘤緩解率。然而，一些腫瘤在治療過程中因核糖體S6蛋白磷酸化而獲得耐藥。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，CDK4/6抑制劑聯(lián)合BRAF抑制劑或MEK抑制劑獲得性耐藥的機(jī)制是激活了mTOR通路，mTORC1/2抑制劑AZD2014可以克服聯(lián)合治療模式的耐藥。臨床前研究顯示，帕博西尼聯(lián)合MEK抑制劑PD0325901是KRAS依賴性和BRAF突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的有效治療模式[27]。Wood等[28]研究顯示，CDK4/6抑制劑瑞博西尼聯(lián)合ALK抑制劑色瑞替尼（ceritinib）治療ALK突變兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤有更高的不良反應(yīng)（P=0.008）和更佳的治療效果（P=0.006），聯(lián)合治療提高了腫瘤生長(zhǎng)抑制率、細(xì)胞周期阻滯和Caspase依賴的細(xì)胞死亡。RAF抑制劑聯(lián)合CDK4/6抑制劑可以提高RAS或BRAF突變腫瘤的療效[29]。Small等[30]開展的腎癌臨床前研究證實(shí)，?，斘髂崧?lián)合舒尼替尼可以縮小腫瘤，而且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

7 CDK4/6抑制劑聯(lián)合其他治療

CDK4/6抑制劑聯(lián)合自噬抑制劑能夠維護(hù)G1/S檢查點(diǎn)完整，可能成為包括乳腺癌在內(nèi)的多種實(shí)體瘤的新治療策略[31]。Francis等[32]研究顯示，CDK4/6抑制劑使Rb陽(yáng)性肉瘤細(xì)胞對(duì)Wee1激酶抑制劑AZD1775敏感，這為開展CDK4/6抑制劑聯(lián)合Wee1激酶抑制劑治療平滑肌肉瘤的臨床試驗(yàn)打下了基礎(chǔ)。

8 未來(lái)方向

以細(xì)胞周期蛋白為靶標(biāo)的腫瘤細(xì)胞周期治療前景廣闊，也為腫瘤精準(zhǔn)治療增添了新內(nèi)容。篩選腫瘤驅(qū)動(dòng)基因是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)腫瘤治療的關(guān)鍵[33]。Bailey等[34]報(bào)告了最全面的腫瘤驅(qū)動(dòng)基因和突變圖譜，為實(shí)現(xiàn)包括CDK4/6抑制劑在內(nèi)的腫瘤精準(zhǔn)治療奠定了基礎(chǔ)。尋找針對(duì)細(xì)胞周期的新調(diào)控靶標(biāo)是細(xì)胞周期治療的未來(lái)方向。生長(zhǎng)信號(hào)激發(fā)cyclin D1 mRNA在母細(xì)胞中累積，DNA損傷則導(dǎo)致母細(xì)胞中活化p53升高。遺傳了更多細(xì)胞周期蛋白D1的子細(xì)胞繼續(xù)進(jìn)入下一個(gè)細(xì)胞周期，遺傳更多活化p53的子細(xì)胞則進(jìn)入靜止?fàn)顟B(tài)，因此cyclin D1或p53可能成為細(xì)胞周期治療的新靶標(biāo)[35]。CDK8抑制劑也已成為腫瘤靶向治療的新希望。

在聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，尋找CDK4/6抑制劑的療效預(yù)測(cè)因子是未來(lái)發(fā)展方向。Cyclin D3-CDK6激酶可以磷酸化糖代謝通路中的兩個(gè)關(guān)鍵酶（6-磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶M2）并抑制它們的代謝活性，這直接激活糖代謝的磷酸戊糖通路和絲氨酸通路，因此cyclin D3-CDK6可能成為人類腫瘤亞型的分層因子和CDK4/6抑制劑的預(yù)測(cè)因子[36]。CDK激活需要干擾素β表達(dá)，提示干擾素β可能成為CDK4/6抑制劑的預(yù)測(cè)因子[37]。其他的療效預(yù)測(cè)因子包括CDK4磷酸化、D型細(xì)胞周期素和腫瘤克隆動(dòng)力學(xué)等[38-40]。CDK4/6抑制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療模式將成為腫瘤精準(zhǔn)治療的新策略。