吳衛(wèi)照 劉東成

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院兒科（廣東中山528415）

肺炎支原體肺炎是兒童社區(qū)獲得性肺炎常見的肺炎之一，肺炎支原體感染約占社區(qū)獲得性肺炎病原的10%～40%不等［1?4］，而且發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢。近年來，重癥肺炎支原體肺炎（severe mycoplasma pnenmoniae pneumonia，SMPP）的發(fā)病率也逐年增加，對兒童的生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，但重癥肺炎支原體肺炎的早期癥狀與非重癥肺炎支原體肺炎無明顯差異，故早期判斷和識別重癥肺炎支原體肺炎和快速、有效地治療重癥肺炎支原體肺炎在臨床診療中存在非常重要的價(jià)值?；加蟹窝字гw肺炎的患兒往往伴有氣道黏液阻塞的情況，容易引起肺不張，其中重癥患兒尤為明顯，即使給予有效的抗感染及對癥治療，仍存在癥狀重、持續(xù)時(shí)間長、肺內(nèi)病變吸收緩慢、合并肺外癥狀等特點(diǎn)。肺功能檢測是呼吸道系統(tǒng)疾病的一種重要檢查手段，在病變部位的定位、疾病嚴(yán)重程度的判斷、治療效果和預(yù)后的評估等方面提供重要的客觀依據(jù)［5］，但肺功能檢測在幼兒重癥肺炎支原體肺炎的診治過程中實(shí)際應(yīng)用的報(bào)道不多，作為幼兒重癥肺炎支原體肺炎療效評估以及隨訪的檢測手段的報(bào)道更為少見。本研究通過對幼兒重癥支原體肺炎患兒在支氣管鏡肺泡灌洗前后各時(shí)期動態(tài)監(jiān)測肺功能數(shù)據(jù)資料并加以分析，以探討支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療重癥肺炎支原體肺炎過程中的臨床應(yīng)用價(jià)值以及肺功能檢查作為檢測手段在兒童重癥肺炎支原體肺炎的診療、隨診過程中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧分析方法，收集2017年1月至2018年2月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院兒科住院臨床確診為重癥肺炎支原體肺炎的患兒，共46例，所有入選者均給予規(guī)范抗支原體感染［阿奇霉素10 mg/（kg·d）］及免疫調(diào)節(jié)治療，在入院后24 h內(nèi)行肺功能檢測，在急性期行支氣管鏡檢查及灌洗治療，共20例，作為治療組，未行支氣管鏡肺泡沖洗的為對照組，共26例。

重癥肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，在確診肺炎支原體肺炎基礎(chǔ)上滿足以下任意1項(xiàng)：（1）明顯氣促或心動過速：＜2月齡，呼吸≥60次/min，～12月齡，呼吸≥50次/min，～5歲，呼吸 ≥ 40次/min，＞5歲，呼吸≥30次/min；伴或不伴呼吸困難表現(xiàn)如：鼻翼搧動、呻吟、三凹征及發(fā)紺等；（2）低氧血癥：無吸氧下，血氧飽和度（SaO2）≤ 0.92；（3）有效使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物＞1周，腋溫持續(xù)大于38.5℃或肺部影像學(xué)無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重；（4）胸部影像學(xué)提示多葉段受累或受累面積≥2/3肺；（5）出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺膿腫等并發(fā)癥；（6）合并其他系統(tǒng)損害如中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯水電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等。

1.2 肺功能檢查肺功能檢查采用德國耶格公司生產(chǎn)的肺功能AED檢查儀進(jìn)行肺功能檢測，由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)人員對各重癥組和非重癥組支原體肺炎患兒在治療前、治療1周后、治療1個(gè)月后行肺功能檢測。記錄第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、呼氣峰流速（peak expiratory flow，PEF）、最大呼氣中期流速（FEF25?75）、最大呼氣中期流量（FEF25、FEF50、FEF75）等指標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)連續(xù)檢測3次，記錄最佳值。

1.3 支氣管鏡灌洗支氣管鏡灌洗治療由經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的呼吸?？漆t(yī)師操作?；純河谛g(shù)前4 h開始禁食、禁水。于術(shù)前30 min予利多卡因霧化。術(shù)中時(shí)給予患兒咪達(dá)唑0.1～0.3 mg/kg（最大劑量10 mg），在麻醉誘導(dǎo)成功后，運(yùn)用邊麻醉邊操作的方法進(jìn)行支氣管鏡檢查及灌洗治療，經(jīng)鼻孔、會厭、聲門到達(dá)患兒的氣管、左右主支氣管及各亞段支氣管炎開口，觀察病變部位情況，予生理鹽水5 mL進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療。灌洗液常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，支原體培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，術(shù)中予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后禁食水2 h。

1.4 通氣功能指標(biāo)詳細(xì)記錄每個(gè)重癥肺炎支原體肺炎患兒治療前、治療1周同期的常規(guī)肺通氣功能指標(biāo)，包括VT、VC MAX FVC、FEV1、FEV1%FVC、FEV1%VC MAX、PEF、FEF25、FEF50、FEF75、FEF25?75。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定觀察各組患兒平均熱程、平均咳嗽轉(zhuǎn)歸時(shí)間和影像學(xué)恢復(fù)時(shí)間。療效評定［7］：顯著：（1）治療 1 周內(nèi)發(fā)熱退至正常；（2）咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)明顯，出現(xiàn)偶咳或不咳，（3）胸片提示肺部病灶大部分或基本吸收。有效：不能同時(shí)滿足以上3個(gè)條件，但較前癥狀有所好轉(zhuǎn)；滿足顯效中的2個(gè)條件加上以下1條，或滿足顯效中1個(gè)條件加以下2條，或同時(shí)滿足以下3條者。（1）治療1周內(nèi)熱峰出現(xiàn)下降但仍未降至正常；（2）咳嗽較前有所好轉(zhuǎn)，陣咳或少咳；（3）胸片提示病灶略有吸收或部分吸收。無效：周內(nèi)經(jīng)治療后病情無明顯變化或加重?？傆行?（顯著+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況重癥組患兒肺功能主要表現(xiàn)為：限制性（12例，占26%）或阻塞性（24例，占52.2%）或混合性通氣功能障礙（10例，占21.7%）等氣道通氣功能障礙改變，而非重癥組患兒肺功能主要表現(xiàn)為正常肺功能（39例，占78%）、限制性通氣功能障礙（11例，占22%）。

2.2 重癥組與非重癥組肺功能指標(biāo)比較重癥肺炎支原體肺炎組治療前肺功能的大氣道通氣指標(biāo)（FVC、FEV1、PEF）和小氣道通氣指標(biāo)（FEF25、FEF50、FEF75、FEF25?75）較輕癥組肺炎支原體肺炎明顯下降，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組肺功能大氣道通氣指標(biāo)和小氣道通氣指標(biāo)較正常兒童預(yù)測值均明顯下降。見表1。

表1 重癥組與非重癥組肺功能指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of pulmonary function indexes between severe and non?critical groups±s，%

肺功能指標(biāo)VT VCMAX FVC FEV1 FEV1%FVC FEV1VCMAX PEF FEF25 FEF50 FEF75 FEF25-75重癥組（46例）104.45±19.25 73.78±8.80 76.09±8.19 77.21±3.41 80.94±5.30 82.02±3.68 69.91±7.48 70.41±6.14 72.26±10.68 58.10±2.68 61.72±9.93非重癥組（50例）130.16±28.77 85.32±5.68 85.89±6.10 88.79±8.34 87.00±2.26 97.57±7.16 85.52±6.31 83.06±8.44 84.78±8.83 87.48±10.16 86.42±7.15 t值-5.1-7.69-6.68-8.7-7.39-13.20-11.09-8.32-6.28-19.01-14.06 P值0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 治療組與對照組小氣道肺通氣功能指標(biāo)比較治療1周后治療組大氣道通氣功能、小氣道通氣功能較對照組的改善明顯，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組小氣道肺通氣功能指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of small airway pulmonary ventilation in treatment group and control group±s，%

表2 治療組與對照組小氣道肺通氣功能指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of small airway pulmonary ventilation in treatment group and control group±s，%

肺功能指標(biāo)FVC FEV1 PEF FEF25 FEF50 FEF75 FEF25?75治療組（20例）94.39±4.83 93.29±5.82 86.03±4.28 86.58±4.63 85.17±5.56 85.21±3.71 86.02±3.53對照組（26例）84.49±3.91 84.20±3.12 82.32±1.89 74.72±9.36 72.63±8.76 71.49±9.34 69.05±9.08 t值7.69 6.80 3.96 5.19 5.59 6.19 7.89 P值0.001 0.001 0.001 0.001 0.003 0.010 0.005

2.4 兩組患兒癥狀體征的比較治療組患兒一般在發(fā)熱約1周進(jìn)行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，治療組患兒平均熱程較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間平均咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)治療1周后治療組患兒的胸片好轉(zhuǎn)率（25%）較對照組（11.5%）多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組患兒總有效率的比較治療組患兒在1周內(nèi)治療效果有效率為80%（顯著6例，有效10例），而對照組有效率為53.8%（顯著3例，有效11例），治療組的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患兒癥狀體征的比較Tab.3 Comparison of symptoms and signs between the two groups±s

表3 兩組患兒癥狀體征的比較Tab.3 Comparison of symptoms and signs between the two groups±s

例數(shù)20 26組別治療組對照組P值平均熱程（d）9.75±2.07 13.81±2.31＜0.05平均科室（d）11.75±1.80 14.46±1.53＜0.05胸片好轉(zhuǎn)率（%）25.0 11.5＜0.05

表4 兩組患兒總有效率的比較Tab.4 Comparison of total efficiency between the two groups例

3 討論

肺炎支原體是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一，近年來感染發(fā)生率逐年上升［8］，肺炎支原體感染機(jī)體后引起炎性細(xì)胞浸潤和細(xì)胞因子釋放［9?10］，通過直接侵襲與間接免疫作用對宿主細(xì)胞造成損害，產(chǎn)生的病理變化包括肺泡壁和間隔有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，支氣管黏膜細(xì)胞出現(xiàn)壞死、脫落，并有中性粒細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致黏膜糜爛、壞死黏膜脫落、痰栓及塑形性支氣管、支氣管堵塞［11］，以小氣管堵塞為著。本研究中重癥組肺炎支原體肺炎治療前肺功能表現(xiàn)限制性或阻塞性或混合性通氣功能障礙等氣道通氣功能障礙改變?yōu)橹鳎侵匕Y組患兒肺功能主要表現(xiàn)為正常肺功能、限制性通氣功能障礙，表明肺炎支原體肺炎患兒氣道功能均受到不同程度的損傷，且重癥肺炎支原體肺炎患兒氣道功能所損害程度較非重癥肺炎支原體患兒的嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)肺功能檢查結(jié)果為氣道功能障礙的肺炎支原體肺炎存在重癥肺炎支原體肺炎傾向。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用支氣管鏡肺泡灌洗的重癥肺炎支原體患兒中治療組的發(fā)熱時(shí)間、咳嗽持續(xù)時(shí)間均較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）、胸片好轉(zhuǎn)情況以及治療總有效率均優(yōu)于對照組，提示支氣管肺泡灌洗在重癥支原體肺炎的治療中起到積極作用，原因可能是纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)清除分泌物阻塞，恢復(fù)氣道通暢，有利于氣道分泌物的引流和吸收，明顯改善患兒的臨床癥狀及體征，促進(jìn)肺部胸片大片陰影的快速吸收，提高治療效率，減少了患兒后遺癥［12?13］，提示早期、及時(shí)行支氣管鏡肺泡灌洗治療可明顯改善重癥肺炎支原體肺炎患兒的療效和預(yù)后。

肺功能檢查是判斷呼吸系統(tǒng)疾病病情危重程度、療效評以及預(yù)后判斷的重要客觀指標(biāo)，在呼吸系統(tǒng)疾病的診療過程中有重要的指導(dǎo)意義。最大呼氣中期流速（FEF25?75）、最大呼氣中期流量（FEF25、FEF50、FEF75）是反映小呼吸道功能的敏感指標(biāo)，可以用來評估小呼吸道阻塞的嚴(yán)重程度［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥組肺炎支原體肺炎患兒較非重癥組FEF50、FEF75明顯下降，說明重癥組肺炎支原體肺炎小氣道阻力更大，損害程度更重，這與支原體肺炎引起小氣道炎性水腫、分泌物增加等導(dǎo)致管腔阻塞有關(guān)。肺炎病情越重，呼吸道炎性水腫越明顯，上皮細(xì)胞修復(fù)所需時(shí)間越長，肺功能恢復(fù)正常范圍所需的時(shí)間也越長。本研究治療組經(jīng)過1周治療后行肺功能檢測，大、小氣道通氣功能均較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)在重癥肺炎支原體的診療中起到重要作用。通過本研究發(fā)現(xiàn)肺功能的分型及嚴(yán)重程度對預(yù)測肺炎支原體肺炎病情的嚴(yán)重程度有重要意義，可為重癥肺炎支原體肺炎早期識別提供重要的依據(jù)，另外為重癥肺炎支原體肺炎治療后恢復(fù)程度提供一種無創(chuàng)、安全、可重復(fù)的監(jiān)測手段。

支氣管鏡肺泡灌洗是重癥支原體肺炎綜合治療的其中一個(gè)重要的輔助手段［15?17］。在支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)后一般通過胸部影像學(xué)來了解肺部情況，但胸部影像學(xué)檢查具有放射性的缺點(diǎn)，本研究通過重癥肺炎支原體肺炎肺泡灌洗術(shù)治療前后肺功能檢查的比較發(fā)現(xiàn)肺功能檢測，間接反映氣道炎癥狀態(tài)，對協(xié)助治療效果的判斷有重要意義，提供了一種具有安全、方便、可重復(fù)性等特點(diǎn)的支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)后療效評價(jià)手段。

本研究通過對重癥肺炎支原體肺炎和非重癥肺炎支原體肺炎的肺功能檢查比較，發(fā)現(xiàn)肺功能檢查提示明顯氣道通氣功能障礙的肺炎支原體肺炎，存在重癥轉(zhuǎn)變的傾向，為重癥肺炎支原體肺炎早期發(fā)現(xiàn)、早期治療提供一種新的、非損傷性的檢查手段；通過對經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗的重癥肺炎支原體肺炎治療前后的肺功能檢查，發(fā)現(xiàn)肺功能可作為重癥肺炎支原體肺炎療效的檢測手段。但在臨床應(yīng)用中遇到各年齡段肺功能正常值不同的情況，因此后續(xù)將增加兒童各年齡階段的病例數(shù)，通過同階段年齡組內(nèi)比較、各年齡階段組間比較的研究，進(jìn)一步完善肺功能檢查在支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)的療效評估中的作用。