金淑杰 王高娃 春蓮 哈斯 代招弟 布仁巴圖

內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院（內(nèi)蒙古通遼 028000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種常見的內(nèi)分泌功能紊亂性婦科疾病，發(fā)病率為4%～15%［1-2］。該病臨床特征主要表現(xiàn)為排卵功能紊亂或喪失、高雄性激素血癥以及胰島素抵抗，是引起女性月經(jīng)紊亂以及無排卵性不孕癥的主要原因，給患者身心健康及家庭關(guān)系造成嚴(yán)重影響［2］?？肆_米芬作為臨床上常用的促排卵藥物，可通過抑制雌激素對下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔眠M(jìn)一步增加維持卵泡生長的雌激素與黃體生成素水平，具有一定的臨床效果［3］。然而，患者對克羅米芬依從性差，長期服藥易引發(fā)眾多不良反應(yīng)［4］。因此，發(fā)現(xiàn)并選擇一種新的治療方案對PCOS并不孕癥患者至關(guān)重要。黃連素是一種生物堿，具有抗菌作用［5］。大量研究證實(shí)，黃連素對神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均有影響，并能改善PCOS患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)［5］。也有研究指出，黃連素聯(lián)合促排卵藥療效增加，可增加PCOS患者試管嬰兒的活產(chǎn)率，提高成功率［6］。先前關(guān)于黃連素的研究主要集中于該藥的臨床療效方面，缺乏對患者內(nèi)皮功能及內(nèi)分泌指標(biāo)影響的報(bào)道。2014年1月至2016年12月，本研究收集120例PCOS并不孕癥患者的臨床資料，探討黃連素聯(lián)合克羅米芬對患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析120例PCOS并不孕癥患者的臨床資料。其中，采用克羅米芬治療60例（對照組），采用黃連素聯(lián)合克羅米芬治療60例（試驗(yàn)組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者診治符合《PCOS的診斷和治療專家共識》、美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)“鹿特丹專家會(huì)議”標(biāo)準(zhǔn)及歐洲《人類生殖和胚胎》標(biāo)準(zhǔn)［7-8］，并排除輸卵管因素及男方因素造成的不孕；無其他臟器嚴(yán)重疾病；由患者或直系親屬知情同意并簽署治療知情同意書，提供患者的詳細(xì)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮損傷、疾病或發(fā)育不良；伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷；嚴(yán)重肝腎功能障礙；心腦血管疾??；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及自身免疫系統(tǒng)疾?。谎哉Z功能障礙及精神疾??；對試驗(yàn)藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)及禁忌癥；卵巢早衰、甲狀腺功能異常等引起排卵異常的疾病；未簽署治療知情同意書。對照組年齡（27.56±4.66）歲，不孕病程（3.11±1.05）年，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（27.15±3.08）kg/m2；試驗(yàn)組年齡（28.05 ±4.72）歲，不孕病程（3.27± 1.08）年，BMI（27.32±3.01）kg/m2。兩組年齡、不孕病程、BMI具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對象均知情同意。

1.2 治療方法對照組患者于月經(jīng)周期的第5天開始口服枸櫞酸氯米芬膠囊（廣州康和藥業(yè)有限公司），50 mg/次，1次/d，連續(xù)服用5 d，3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。試驗(yàn)組患者在對照組基礎(chǔ)上同時(shí)口服黃連素（青島黃海制藥有限責(zé)任公司），400 mg/次，3次/d，連續(xù)服用14 d，3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3 療效觀察指標(biāo)及方法于治療前及治療后的月經(jīng)第3～5天時(shí)（閉經(jīng)患者B超下未見明顯優(yōu)勢卵泡時(shí)），靜脈采集患者清晨空腹血3～10 mL，3 000 r/min離心20 min后分離血清、血漿。分別于-80℃冰箱中保存待測。內(nèi)皮功能指標(biāo)包括血漿內(nèi)皮素（ET）、纖溶酶原活性抑制物（PAI?1）、血管性血友病因子抗原（vWF：Ag）。內(nèi)分泌指標(biāo)包括黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、總睪酮（T）、雌二醇（E2）、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA?IR）。其中，胰島素、ET采用免疫放射分析法檢測；PAI?1采用酶聯(lián)免疫法檢測；vWF：Ag采用乳膠加強(qiáng)免疫比濁法檢測；LH、FSH、T、E2采用電化學(xué)發(fā)光法檢測。HOMA?IR=胰島素（μU/mmol）×血糖（mmol/L）÷22.5。采用B超于治療后1個(gè)月檢測卵泡直徑和子宮內(nèi)膜厚度。同房36 h后采用B超觀察是否排卵，并在治療后對患者進(jìn)行3個(gè)月左右的隨訪，B超監(jiān)測胎心搏動(dòng)判斷患者是否妊娠。臨床療效參照前人標(biāo)準(zhǔn)［9］，分為痊愈、顯效、有效和無效，以經(jīng)量、是否恢復(fù)排卵及妊娠等為主要觀察指標(biāo)。記錄治療期間不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或矯正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)皮功能指標(biāo)比較兩組治療前ET、PAI?1、vWF：Ag水平比較，均P＞0.05；兩組治療后ET、PAI?1、vWF：Ag水平低于治療前，且試驗(yàn)組ET、PAI?1、vWF：Ag水平較對照組降低（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組內(nèi)皮功能指標(biāo)比較Tab.1 The comparison of endothelial function in two groups x±s

2.2 兩組內(nèi)分泌指標(biāo)比較兩組治療前LH、FSH、T、E2、胰島素、HOMA?IR水平比較，均P＞0.05；兩組治療后LH、T、胰島素、HOMA?IR水平低于治療前，F(xiàn)SH、E2水平高于治療前，且試驗(yàn)組LH、T、胰島素、HOMA?IR水平較對照組降低，F(xiàn)SH、E2水平較對照組升高（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組內(nèi)分泌指標(biāo)比較Tab.2 The comparison of endocrine indexes in two groups ±s

表2 兩組內(nèi)分泌指標(biāo)比較Tab.2 The comparison of endocrine indexes in two groups ±s

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別對照組試驗(yàn)組治療前治療后治療前治療后LH（IU/L）16.02±5.08 12.49±3.56*16.21±5.01 9.84±2.39*#FSH（IU/L）7.33±2.03 7.90±1.99*7.39±2.11 8.28±1.34*#T（nmol/L）4.84±1.55 3.08±1.44*4.87±1.39 2.45±0.78*#E2（pg/mL）75.62±20.33 85.12±23.01*76.18±21.03 91.38±20.57*#胰島素（μU/mL）26.32±8.26 20.12±5.02*25.98±8.11 16.02±4.85*#HOMA?IR 4.02±1.22 3.08±0.89*4.09±1.26 2.44±0.69*#

2.3 兩組卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度比較兩組治療前卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度比較，均P＞0.05；兩組治療后卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度高于治療前，且試驗(yàn)組卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度較對照組增加（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床結(jié)局比較Tab.3 The comparison of clinical outcomes between the two groups±s

表3 兩組臨床結(jié)局比較Tab.3 The comparison of clinical outcomes between the two groups±s

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別對照組試驗(yàn)組治療前治療后治療前治療后卵泡直徑（mm）11.03±3.11 17.55±2.06*11.12±3.08 19.94±2.01*#子宮內(nèi)膜厚度（mm）8.81±1.26 10.89±2.04*8.83±1.24 12.15±2.11*#

2.4 兩組排卵率、妊娠率比較對照組排卵率、妊娠率分別為51.67%（31/60）、41.67%（25/60），試驗(yàn)組分別為76.67%（46/60）、70%（42/60），試驗(yàn)組排卵率、妊娠率高于對照組（均P＜0.05）。

2.5 兩組臨床療效比較對照組治愈17例、顯效13例、有效13例、無效17例、治療總有效率71.67%，試驗(yàn)組分別為25、12、13、10例以及83.33%，試驗(yàn)組臨床治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.6 兩組不良反應(yīng)情況治療期間，兩組均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

PCOS臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、痤瘡、多毛，伴有代謝綜合征、高雄性激素血癥及胰島素抵抗，并伴有心血管疾病、糖尿病、子宮內(nèi)膜癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。克羅米芬是治療PCOS并不孕癥患者常用的一線臨床藥物，但有15%～40%的PCOS患者存在克羅米芬抵抗［4］。因此，尋找合適、安全、有效的治療PCOS并不孕癥患者的藥物是學(xué)者研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。黃連素是一種從黃連根莖中分離出的具有重要生物活性的生物堿［5］。早期研究中，黃連素可作為抗炎、抗菌抗氧化藥物。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)黃連素對神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及調(diào)控癌細(xì)胞凋亡等具有重要的藥理活性［6］。此外，黃連素價(jià)格低廉、口服易吸收、藥物不良反應(yīng)少，易被患者接受。本研究發(fā)現(xiàn)，單用克羅米芬、黃連素聯(lián)合克羅米芬均可改善PCOS并不孕癥患者內(nèi)皮功能指標(biāo)、內(nèi)分泌指標(biāo)，提高卵泡直徑和子宮內(nèi)膜厚度。然而，黃連素聯(lián)合克羅米芬在改善上述方面中更具有優(yōu)勢，表明在西藥克羅米芬基礎(chǔ)上加用黃連素在臨床用藥選擇上更有價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)，黃連素聯(lián)合克羅米芬在提高患者排卵率、妊娠率及臨床療效方面顯著優(yōu)于單用克羅米芬，表明黃連素聯(lián)合克羅米芬在改善患者臨床結(jié)局方面作用更大。本研究入組患者在治療期間均未見明顯不良反應(yīng)，表明黃連素聯(lián)用克羅米芬具有臨床安全性。PCOS并不孕癥患者中，黃連素作用機(jī)制或許為：（1）PCOS常伴有慢性亞臨床炎癥，黃連素可通過降低脂解酶mRNA及下調(diào)白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白等炎癥因子mRNA的表達(dá)，起到抗炎作用，達(dá)到改善患者胰島素抵抗等效果；（2）黃連素對PCOS患者脂代謝的影響中，可通過對脂聯(lián)素、瘦素、脂肪分泌因子、過氧化物酶體增殖物激活受體、游離脂肪酸的調(diào)節(jié)降低患者血糖血脂水平，增強(qiáng)胰島素敏感性，改善患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)；（3）PCOS患者伴有氧化應(yīng)激反應(yīng)失衡，黃連素可通過激活腺苷磷酸依賴的蛋白激酶通路、胞內(nèi)磷脂酰肌醇激酶/蛋白激酶B通路、P38蛋白激酶通路，增強(qiáng)抗氧化酶的表達(dá)，抑制活性氧的生成，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)；（4）黃連素可通過細(xì)胞誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激時(shí)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗的相關(guān)因子磷酸化水平，改善胰島素抵抗及高雄激素狀態(tài)［10-13］。AN等［6］的研究指出，黃連素在治療PCOS并不孕癥患者中可行、有效、安全，相對于二甲雙胍具有更明顯的治療效果和更少的副作用。

本研究為回顧性研究，容易造成選擇偏倚；單中心小樣本研究，影響結(jié)論準(zhǔn)確性；納入的患者可能未排除其他未知影響因素，對結(jié)論也會(huì)造成影響?？傊S連素聯(lián)合克羅米芬治療PCOS并不孕癥，可改善患者內(nèi)皮功能指標(biāo)、內(nèi)分泌指標(biāo)、卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度，增加排卵率及妊娠率，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。