何羅宜 賴潔 湯展宏

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)（南寧 530001）

膿毒癥是因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，病情嚴(yán)重時(shí)可致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syn?drome，MODS）乃至死亡。目前膿毒癥發(fā)生機(jī)制和診治策略均取得了一定的進(jìn)展，從Sepsis1.0?Sepsis3.0，這些指南均為臨床診治提供一定指導(dǎo)，但目前膿毒癥病死率仍居高不下，膿毒癥的病死率依然高達(dá)30%～50%［1-3］。如何降低膿毒癥患者病死率仍是目前研究熱點(diǎn)及難題。近年來床旁超聲逐步應(yīng)用于臨床，成為近年臨床研究一個(gè)新的方向和熱點(diǎn)，床旁超聲能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部多種病變，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胸腔積液等等，其能迅速判斷呼吸困難及休克一些常見病因［4-5］，同時(shí)床旁超聲還能了解心臟輸出量、下腔靜脈變異度等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)而指導(dǎo)膿毒癥患者臨床診治。臨床上常發(fā)現(xiàn)肺部超聲出現(xiàn)大量B線時(shí)，患者氧合狀態(tài)往往較差，此類患者預(yù)后較差，死亡率高，但目前應(yīng)用肺超聲B線狀態(tài)研究膿毒癥病情及預(yù)后報(bào)道并不多，本文著重研究肺超聲B線狀態(tài)、液體出入量、外周血血小板、炎癥指標(biāo)等對膿毒癥患者預(yù)后影響。通過了解這些引起膿毒癥不良預(yù)后因素，以便指導(dǎo)臨床醫(yī)師處理相關(guān)因素，盡可能降低膿毒癥患者病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)表方法收集2017年2月至2018年7月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)114例膿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照2016年國際膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)入選；（2）在ICU診治超過48 h。膿毒癥患者年齡范圍18～89歲，平均58.4歲；其中男84例，女30例；其中并有AR?DS 52例。APACHEⅡ評分（21.70±8.87）分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非膿毒癥患者，傳染病患者，合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、氣胸患者，未經(jīng)治療大量胸腔積液患者，兒童患者，有精神病患者，不配合患者；入住ICU不滿48 h患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集入院后收集所有膿毒癥后患者結(jié)局、肺部超聲情況、液體出入量、外周血血小板（PLT）、降鈣素原（PCT）、APACHEⅡ評分、年齡、性別。

1.2.2 觀察指標(biāo)結(jié)局指標(biāo)：記錄確診膿毒癥后患者28 d內(nèi)病死率，按“死亡”及“好轉(zhuǎn)”為結(jié)局指標(biāo)并記錄。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)按2016年國際膿毒癥診治指南Sepsis3.0診斷。

肺部超聲檢查及指標(biāo)：因危重癥患者病情危重，有時(shí)不宜搬動(dòng)，超聲檢查患者仰臥位，以腋前線、腋后線、前第四肋骨與鎖骨中線交叉點(diǎn)對胸前進(jìn)行分區(qū)，共有8個(gè)區(qū)。檢查用美國索諾聲超聲機(jī)（Sonosite M?TURBO型號）進(jìn)行肺部超聲檢查。使用天津市雙翼醫(yī)療機(jī)械公司生產(chǎn)的雙翼牌XY?B型超聲耦合劑，用涂勻1～5 Hz超聲探頭后在每個(gè)分區(qū)檢查，與肋間垂直間，待圖像穩(wěn)定后，凍結(jié)并保存圖像。肺部超聲成像指標(biāo)為：A線：多條與胸膜線平行的高回聲偽像稱為A線。B線：又稱彗尾征，組織之間的超聲檢查聲阻抗差異顯著時(shí)可出現(xiàn)，彗尾征可以是單條或多條、局限或彌散于整個(gè)前胸壁，單條彗尾征稱B線。正常人肺部超聲為A線或少于3條B線。B線分級：B7線：B線之間距離約7 mm；B3線：B線之間≤ 3 mm；融合B線（白肺）：B線＞10條并融合在一起［6-7］。記錄確診膿毒癥后患者肺部超聲狀態(tài)，記錄指標(biāo)為有無融合B線（白肺）＞2個(gè)分區(qū)。

對確診膿毒癥后記錄當(dāng)日患者外周血檢查PLT、PCT ，各分級如下：PLT：＜100× 109/L、≥ 100× 109/L；PCT：＜ 2 ng/mL、≥ 2 ng/mL。

確診膿毒癥后記錄當(dāng)日APACHEⅡ評分及出現(xiàn)結(jié)局總的液體出入量，結(jié)局總的液體出入量=總?cè)肓?總出量。以上所有指標(biāo)賦值見表1。

表1 研究中所用因素的分級及賦值Tab.1 Classification and assignment of factors used in study

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，肺部超聲、液體出入量、外周血血小板、降鈣素原（PCT）、APACHEⅡ評分、年齡、性別對膿毒癥患者預(yù)后分析采用二元Logistic回歸，定性資料常用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患者預(yù)后因素分析二元Logistic回歸結(jié)果年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05）；＞2個(gè)分區(qū)融合B線（白肺）、結(jié)局總的液體出入量正平衡、外周血血小板下降、高降鈣素原、高APACHEⅡ評分均為膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；每個(gè)因素改變，不良事件分別增大16.809倍、9.11倍、18.835倍、0.186倍、10.212倍。見表2。

表2 各因素對膿毒癥患者預(yù)后二元Logistic回歸結(jié)果Tab.2 Binary Logistic regression results of prognostic factor for sepsis patients

2.2 肺部超聲分組預(yù)后膿毒癥患者28 d病死率中，＞2分區(qū)融合B線（白肺）患者共62例，死亡55例，病死率88.71%，≤2分區(qū)融合B線（白肺）患者共52例，死亡15例，病死率28.85%，χ2檢驗(yàn)所得，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 有無融合B線＞2個(gè)分區(qū)膿毒癥病死率Tab.3 Mortality rate of sepsis and χ2test results of fusion line B over 2 zones

3 討論

影響膿毒癥患者預(yù)后因素較多，目前膿毒癥病死率仍較高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理膿毒癥預(yù)后危險(xiǎn)因素有著重要臨床意義。研究所得＞2個(gè)分區(qū)融合B線為膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。在肺部超聲出現(xiàn)＞2個(gè)分區(qū)白肺時(shí)，預(yù)后越差，較≤2個(gè)分區(qū)白肺病死率高出16.8倍。肺部超聲形成機(jī)制為肺臟是機(jī)體內(nèi)同時(shí)含氣與水的器官，氣體液體間的聲阻抗不同，肺組織氣和水的比例發(fā)生明顯變化，可形成不同超聲征象。B線是由于聲束通過胸膜下小葉間質(zhì)增厚及周圍含氣肺泡組成的混合區(qū)域，并由于反射在這一區(qū)域發(fā)生往返運(yùn)動(dòng)，所產(chǎn)生的超聲波束混響，聲像圖表現(xiàn)為起自胸膜線的彗尾樣強(qiáng)回聲光束，延伸至屏幕邊緣而不衰減，其回聲強(qiáng)度隨呼吸運(yùn)動(dòng)增加。B線的數(shù)量反應(yīng)肺組織失氣化程度，反應(yīng)肺水腫程度。引起B(yǎng)線病理生理機(jī)制為在某些疾病狀態(tài)下肺動(dòng)脈靜水壓升高、血漿低蛋白血癥及肺毛細(xì)血管通透性增高等致肺滲出增多而使肺含水增多，常見的臨床疾病有膿毒癥、ARDS、液體過負(fù)荷、肺部感染、心功能衰竭等。目前認(rèn)為白肺代表彌漫性肺水腫，B3線則提示肺泡水腫，B7線提示肺間質(zhì)水腫，B線越多表明肺含水量越多［8-9］，肺含水量增多，可引起肺部氣血交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥，低氧血癥可導(dǎo)致器官功能障礙，直接影響預(yù)后。肺部B線越多，氧合越差，預(yù)后越差。如果嚴(yán)重肺水腫而超聲出現(xiàn)白肺表現(xiàn)時(shí)不能及時(shí)有效處理，肺水腫可能使肺部感染加重、細(xì)小支氣管痰不易排出而感染難以控制，病情長時(shí)可出現(xiàn)二重感染，在免疫功能低下患者，感染及膿毒癥可能出現(xiàn)反復(fù)，在反復(fù)多重打擊下各器官功能可能出現(xiàn)傷害或加重，這可形成惡性循環(huán)，預(yù)后更差。此情況可能是本研究所得28 d內(nèi)＞2分區(qū)融合B線（白肺）膿毒癥患者病死率88.71%，≤2分區(qū)融合B線（白肺）患者病死率28.85%的原因，至于＞2分區(qū)融合B線（白肺）膿毒癥患者病死率高達(dá)88.7%，可能與入組＞2分區(qū)融合B線（白肺）膿毒癥患者APACHEⅡ評分均數(shù)高達(dá)24分、膿毒癥并發(fā)嚴(yán)重ARDS致嚴(yán)重低氧合狀態(tài)及嚴(yán)重腹腔感染膿毒癥患者并多器官衰竭時(shí)未能及時(shí)有效外科手術(shù)干預(yù)有關(guān)，相關(guān)報(bào)道亦證實(shí)嚴(yán)重膿毒癥并多器官功能障礙綜合征及膿毒癥休克病死率可達(dá)50%～100%［10］。同時(shí)研究所得結(jié)局總液體正平衡亦為膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素，膿毒癥患者結(jié)局不能負(fù)平衡患者病死率高出9.118倍，與吳穎等及KELM等研究報(bào)道相一致［11-12］。在病理生理解釋上膿毒癥患者液體過負(fù)荷，結(jié)局有嚴(yán)重正平衡時(shí)，不僅可引起肺水腫，也可引起其他器官水腫，從而可引起心、腦等重要器官功能障礙，進(jìn)而影響病情預(yù)后，此可能為本研究所得膿毒癥患者結(jié)局不能負(fù)平衡患者死亡率高之原因。因此臨床上應(yīng)行即時(shí)床旁超聲提示肺部B線嚴(yán)重狀態(tài)，即時(shí)發(fā)現(xiàn)白肺狀態(tài)并及時(shí)查找病因，在膿毒癥患者血壓穩(wěn)定及各器官功能穩(wěn)定下盡量保持液體出入量負(fù)平衡，盡量使用床旁超聲評估有效血容量、心排等血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，使急危重患者得以及時(shí)有效的搶救處理。

本研究所得，外周血血小板下降為膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素（P＜0.05），外周血血小板下降比外周血小板正常的膿毒癥患者病死率高18.835倍。相關(guān)研究嚴(yán)重膿毒癥時(shí)PLT可較快下降，PLT能反應(yīng)膿毒癥程度，血小板下降為膿毒癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13-14］，膿毒癥引起血小板減少機(jī)制可能與血小板生成及消耗有關(guān)［15-16］。嚴(yán)重膿毒癥時(shí)，血小板可能下降，可能出現(xiàn)DIC、腦出血、其他器官大出血、多器官功能衰竭等直接影響患者預(yù)后。

目前臨床上相關(guān)研究認(rèn)為PCT為膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，PCT診斷細(xì)菌感染的敏感性及特異性均較高，PCT基因位點(diǎn)位于11號染色體上（11p15，4），屬于單拷貝基因。在病理狀態(tài)下，內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子誘導(dǎo)靶細(xì)胞產(chǎn)生PCT。目前臨床認(rèn)為0.5～2 ng/mL提示全身感染，＞2 ng/mL常提示嚴(yán)重感染，＞10 ng/mL常提示感染性休克［17-18］。本研究亦得出PCT為膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，PCT＞2 ng/mL膿毒癥患者不良預(yù)后發(fā)生提高0.186倍。危險(xiǎn)度倍數(shù)不高考慮為嚴(yán)重感染時(shí)或年紀(jì)大時(shí)可能免疫功能下降，免疫應(yīng)答反應(yīng)低引起，而臨床上嚴(yán)重膿毒癥患者多次血培養(yǎng)陽性而PCT仍＜2 ng/mL的情況可不少見，因此此類患者應(yīng)予高度重視。

另外本研究所得結(jié)果APACHEⅡ評分＞20分，膿毒癥患者不良預(yù)后發(fā)生明顯提高，約增加10.12倍。這與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致［19-20］。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)多分區(qū)白肺、膿毒癥患者不能負(fù)平衡、血小板下降、降鈣素原為膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)＞2個(gè)分區(qū)融合B線（白肺）提示預(yù)后不良。床旁超聲有快速、有效評估病情及指導(dǎo)液體管理，操作方便，實(shí)用性強(qiáng)，臨床上應(yīng)廣泛應(yīng)用。而對于血小板下降的膿毒癥患者，應(yīng)注意輸注血小板。臨床上對膿毒癥患者應(yīng)及時(shí)監(jiān)測患者肺部超聲情況，評估有無多分區(qū)白肺情況，了解PCT等炎癥指標(biāo)嚴(yán)重程度及血小板，并及時(shí)評估病情，同時(shí)進(jìn)行合理有效的液體管理，在積極去除膿毒癥原發(fā)病基礎(chǔ)上，積極去除致膿毒癥不良后果發(fā)生危險(xiǎn)因素，盡量可能提高膿毒癥患者生存率。