劉 賽 瓦斯里江·瓦哈甫 牛亦農(nóng) 高建東 崔麗艷 宋黎明 平 浩 楊飛亞 王明帥 邢念增，2*

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科，北京 100020；2.國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指通過減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)幫助患者康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程。ERAS使用循證醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)，優(yōu)化圍術(shù)期處理，減少手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)，以此減少合并癥，最終縮短住院時(shí)間，加速患者的康復(fù)。值得注意的是，一些醫(yī)療護(hù)理措施本身就有可能引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，所以單一的技術(shù)或方法無法解決圍術(shù)期的合并癥問題，只有通過多學(xué)科的綜合方案才能減輕應(yīng)激和加速患者康復(fù)。這一理念首先在20世紀(jì)90年代被提出，應(yīng)用于結(jié)直腸外科領(lǐng)域后，使得患者術(shù)后康復(fù)加快、術(shù)后住院天數(shù)減少[1-2]。之后逐漸被應(yīng)用到婦科、胸外科、血管外科等領(lǐng)域[3]。國(guó)內(nèi)也已發(fā)表了外科ERAS圍術(shù)期管理專家共識(shí)[4]。目前，ERAS應(yīng)用于腹腔鏡泌尿外科上尿路手術(shù)的報(bào)道較少。鑒于此，本中心分析了2016年6月至2017年9月共62例行腹腔鏡泌尿外科上尿路手術(shù)治療的患者的臨床資料，比較ERAS方案與常規(guī)康復(fù)外科(conventional recovery after surgery, CRAS)方案在圍術(shù)期的差異，分析ERAS在腹腔鏡上尿路手術(shù)中應(yīng)用的安全性與有效性，匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入2016年6月至2017年9月行腹腔鏡泌尿外科上尿路手術(shù)治療的患者共62例，其中2016年6月至2017年5月，33例采用CRAS方案，2017年5月至2017年9月，29例采用ERAS方案，所有患者均采用后腹腔入路行上尿路手術(shù)。收集住院期間及術(shù)后30 d內(nèi)的圍術(shù)期資料，應(yīng)用Clavien-Dindo分級(jí)評(píng)估合并癥。ERAS組和CRAS組患者的年齡分別為(57.1±10.8)歲和(56.1±14.6)歲(P=0.888)，體質(zhì)量指數(shù)分別為(25.0±4.0)kg/m2和(25.3±3.5)kg/m2(P=0.709)，中位查爾森合并癥指數(shù)均為2 (P=0.209)，中位麻醉評(píng)分均為2(P=0.201)，以上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具可比性。詳見表1。

1.2 ERAS方案

1.2.1 術(shù)前

患者入院時(shí)即對(duì)患者宣教ERAS；術(shù)前評(píng)估并改善患者一般情況；術(shù)前日介紹ERAS方案并進(jìn)行術(shù)前談話；術(shù)前6 h患者禁食不禁水； Autar評(píng)分中高風(fēng)險(xiǎn)患者(≥11分)術(shù)前12 h應(yīng)用低分子肝素抗凝預(yù)防血栓，術(shù)前15 min予抗血栓梯度壓力帶；術(shù)前2 h飲用5%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))葡萄糖溶液350 mL(必要時(shí)預(yù)熱)后禁飲；不常規(guī)放置鼻胃管；術(shù)前可放置硬膜外麻醉；非I類切口術(shù)前0.5 h使用預(yù)防性抗菌藥物。

1.2.2 術(shù)中

術(shù)中關(guān)閉切口前使用羅哌卡因0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液(1∶1)局部浸潤(rùn)麻醉；術(shù)中使用短效或中效麻醉藥物(慎用阿片類鎮(zhèn)痛藥物)；術(shù)中注意保持患者體溫；使用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療保證術(shù)中出入量零平衡；如果手術(shù)時(shí)間>3 h，可以在術(shù)中重復(fù)1次預(yù)防性抗菌藥物。

1.2.3 術(shù)后

術(shù)后無須去枕臥位；術(shù)后鎮(zhèn)痛避免使用阿片類藥物；術(shù)后清醒即拔除硬膜外麻醉；術(shù)后予葡萄糖氯化鈉及林格注射液，補(bǔ)液量1 500～2 000 mL(保證術(shù)后尿量1 000 mL/d)；術(shù)后4 h患者緩慢坐起，并囑患者咀嚼口香糖(每次30 min,每天3次至術(shù)后排氣)；術(shù)后6 h下地并開始以50 mL/h飲水；視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Score, VAS)大于4分予對(duì)乙酰氨基酚1片；當(dāng)日能正常下地活動(dòng)則摘除抗血栓梯度壓力帶及尿管；術(shù)后飲水若無不適，則術(shù)后第一天晨起予患者流食，午餐改為普食；術(shù)后24 h根據(jù)Autar評(píng)分予低分子肝素抗凝1 U/10 kg，每天1次；引流管引流<20 mL即拔除引流管。

1.3 CRAS方案

1.3.1 術(shù)前

術(shù)前評(píng)估并改善患者一般情況；術(shù)前日予術(shù)前談話；術(shù)前12 h禁食水；術(shù)前15 min Autar評(píng)分中高風(fēng)險(xiǎn)患者(≥11分)予抗血栓梯度壓力帶；術(shù)前15 min放置鼻胃管。

表1 ERAS組與CRAS組患者基線資料Tab.1 Baseline characteristics of the ERAS and CRAS groups

1.3.2 術(shù)中

術(shù)中使用常規(guī)麻醉藥物和補(bǔ)液方法，常規(guī)放置引流管。

1.3.3 術(shù)后

術(shù)后去枕平臥，當(dāng)天臥床；術(shù)后被動(dòng)鎮(zhèn)痛，自由選擇鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后第一天嘗試下地活動(dòng)，無異常則摘除抗血栓梯度壓力帶和尿管，根據(jù)Autar評(píng)分予低分子肝素抗凝 1 U/10 kg 每天1次皮下注射；待患者排氣后拔除胃管并予流食，逐漸改為普食；引流管引流<20 mL即拔除引流管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期資料比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管拔出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腹腔鏡術(shù)式構(gòu)成比例等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在術(shù)中入液量(晶體液和膠體液)、胃管拔出時(shí)間、恢復(fù)普食時(shí)間方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。ERAS方案組術(shù)后4～6 h患者緩慢坐起并下地，術(shù)后6 h要求患者緩慢少量飲食，術(shù)后6 h的VAS評(píng)分為2(2～3)分，1例腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患者的VAS評(píng)分為7分，予非甾體類抗炎藥物后，VAS評(píng)分降為3分。

2.2 兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)合并癥及處理

術(shù)后30 d內(nèi)ERAS方案組出現(xiàn)3例合并癥，均為Clavien-Dindo 1級(jí)，分別為：1例腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患者術(shù)前胃腸功能差，術(shù)后訴納差，術(shù)后予改善胃腸動(dòng)力藥物后改善；1例腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患者出現(xiàn)感染，將抗生素升級(jí)后感染被控制；1例腹腔鏡腎上腺病損切除術(shù)后患者仍有高血壓伴低血鉀，予以對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。

術(shù)后30 d內(nèi)CRAS方案組出現(xiàn)5例合并癥，均為Clavien-Dindo 1級(jí)，分別為：1例腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患者訴納差，術(shù)后予改善胃腸動(dòng)力藥物后改善；1例腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患者出現(xiàn)感染，將抗生素升級(jí)后感染被控制；1例腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患者出現(xiàn)心率快，予以補(bǔ)液后緩解；1例腹腔鏡腎上腺病損切除術(shù)后患者血壓較低，予以補(bǔ)液后緩解； 1例腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除+膀胱袖狀切除術(shù)后患者全身不適，考慮為腹腔鏡氣腹引起，予以等待觀察后自行緩解。

表2 ERAS組和CRAS組圍術(shù)期對(duì)比Tab.2 Perioperative comparison of the ERAS and CRAS groups

3 討 論

ERAS理念最初是20世紀(jì)90年代由Kehlet提出的康復(fù)理念，而后該理念逐漸完善，形成了一套完整并具有較高證據(jù)等級(jí)的操作規(guī)范，被應(yīng)用到諸多外科領(lǐng)域[1，3]。 ERAS的實(shí)施是涉及診療活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程，應(yīng)當(dāng)由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等共同參與完成[4]。由后腹腔鏡進(jìn)行上尿路微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾較少，利于患者術(shù)后恢復(fù)。而ERAS在圍術(shù)期配合后腹腔鏡上尿路手術(shù)，可能進(jìn)一步減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)合并癥發(fā)生率，加速患者的術(shù)后恢復(fù)。目前，已有應(yīng)用ERAS于后腹腔鏡腎部分切除術(shù)和后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)的報(bào)道[5-6]，然而針對(duì)上尿路的整體應(yīng)用報(bào)道少見。本研究中患者恢復(fù)加快的同時(shí)未見合并癥增多，體現(xiàn)出ERAS應(yīng)用于后腹腔鏡上尿路手術(shù)的可行性和安全性。

術(shù)前宣教能夠促進(jìn)患者和家屬圍術(shù)期的配合與理解，緩解患者的不良情緒，對(duì)于ERAS能否成功實(shí)施至關(guān)重要[4]。傳統(tǒng)的術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食水會(huì)提高患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，可能引發(fā)胰島素抵抗[7]。對(duì)此，麻醉指南提示術(shù)前6 h禁固體飲食，術(shù)前2 h禁飲可以降低傳統(tǒng)禁食水方法帶來的不良反應(yīng)，并且術(shù)前不留置胃管可以在不提高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[8]。本研究中心曾按照《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》[4]指導(dǎo)患者術(shù)前12 h飲用葡萄糖溶液，目前考慮此操作對(duì)補(bǔ)充能量及容量均意義不大，且因高糖溶液的攝取可能導(dǎo)致患者夜尿增多，影響患者睡眠，遂未繼續(xù)采用。已有相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]證實(shí)術(shù)前機(jī)械腸道準(zhǔn)備會(huì)增加圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后腸道感染發(fā)生率和減緩術(shù)后腸道功能恢復(fù)，對(duì)此，ERAS提倡避免腸道準(zhǔn)備。上尿路由于位于腹膜后腔，后腹腔入路時(shí)對(duì)于腸道干擾較小，所以術(shù)前避免腸道準(zhǔn)備對(duì)于后腹腔鏡上尿路手術(shù)尤為適用。Autar評(píng)分是評(píng)價(jià)圍術(shù)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)于中高?；颊?，本中心術(shù)前行預(yù)防性抗凝治療，配合使用抗血栓梯度壓力帶及術(shù)后早期下地等措施，所有患者均無血栓形成及肺栓塞發(fā)生[11]。

術(shù)中硬膜外鎮(zhèn)痛是ERAS多模式鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛的重要組成部分，其他鎮(zhèn)痛包括術(shù)中關(guān)閉切口時(shí)使用長(zhǎng)效羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉[12]。由于阿片類藥物可能造成惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，并具有易成癮和呼吸抑制等特點(diǎn)，非阿片類多模式鎮(zhèn)痛方案有利于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及恢復(fù)[13]。手術(shù)一旦結(jié)束，麻醉醫(yī)生常規(guī)拔除硬膜外鎮(zhèn)痛，避免增加導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，本研究ERAS組的29例患者均無硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)感染。若患者術(shù)后VAS≥4分，則使用非甾體抗炎藥物緩解患者疼痛，本研究?jī)H1例患者術(shù)后VAS為7分，使用非甾體抗炎藥單劑后評(píng)分降為3分，且未再訴疼痛。術(shù)中常規(guī)使用暖風(fēng)機(jī)和液體加溫裝置等措施，維持患者體溫，避免低體溫所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)很有必要[12]。術(shù)中麻醉醫(yī)生使用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療保證液體“零平衡”，可減小腸梗阻發(fā)生率[14]。本研究結(jié)果顯示，在未增加合并癥發(fā)生率的情況下，ERAS方案組晶體液(P=0.027)和膠體液(P=0.007)的入量均少于CRAS方案組。ERAS建議少留置或不留置各類引流管，患者術(shù)后下地就拔除導(dǎo)尿管，未見明顯不良反應(yīng)。值得注意的是，ERAS并非一概而論地不允許放置傷口引流管，本中心仍常規(guī)留置傷口引流管，局部使用的鎮(zhèn)痛可明顯減少傷口引流管區(qū)域的疼痛，且無相關(guān)的傷口感染。

術(shù)后早期下地和進(jìn)食也是判斷ERAS效果的關(guān)鍵因素[15-17]?；颊呦碌貢r(shí)應(yīng)注意防護(hù)由交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)轉(zhuǎn)換不良所造成的直立耐受不能[18]。本中心術(shù)后4 h囑患者下地并咀嚼口香糖，術(shù)后6 h囑患者以50 mL/h飲水，對(duì)于上尿路患者而言，后腹腔入路對(duì)于腸道干擾較小，所以本中心術(shù)后第一天晨起囑患者流食，若無不適，則術(shù)后第一天中午改為普食。ERAS方案組術(shù)后恢復(fù)普食時(shí)間為1(1～2)d，明顯低于CRAS方案組的2(1～3)d(P=0.023)。術(shù)后患者恢復(fù)正常飲食，VAS評(píng)分低于4分，活動(dòng)良好，無感染跡象則可囑患者出院，無患者再入院治療。ERAS的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“無痛無風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)”，Kehlet等[16]指出，不光要認(rèn)識(shí)到患者的出院時(shí)間和再入院率對(duì)于判斷患者術(shù)后恢復(fù)情況的指示作用，還應(yīng)充分認(rèn)識(shí)影響患者出院后完全恢復(fù)日常生活狀態(tài)的相關(guān)因素，所以ERAS患者出院后隨訪十分重要。值得注意的是，ERAS本身處于快速發(fā)展之中，各臨床指南存在操作規(guī)程不一致的情況，導(dǎo)致各中心操作可能有所不同，ERAS仍應(yīng)繼續(xù)向減少手術(shù)引發(fā)的免疫和炎性反應(yīng)發(fā)展[16]。本研究存在如下不足：①回顧性分析可能減低研究證據(jù)等級(jí)；②樣本例數(shù)較少，可能使得統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚較大。

總之，在后腹腔鏡泌尿外科上尿路手術(shù)中應(yīng)用ERAS可以減少患者痛苦，患者恢復(fù)加快的同時(shí)未見合并癥增多，但該康復(fù)方案的使用需考慮患者個(gè)體差異，切忌模式化。因此，還需要前瞻性、大樣本量的臨床資料對(duì)ERAS的應(yīng)用進(jìn)行全面評(píng)估。