李俊生 宋 琴 趙長軍

(河北省勞動能力鑒定中心 石家莊 050051)

神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、精神科門作為《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014）五大科門之一，是勞動能力鑒定的難點所在。特別是顱腦損傷后精神障礙的鑒定，由于受大腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜性及主觀因素影響，給勞動能力鑒定帶來諸多困擾。

1 顱腦損傷分類及特點

1.1 分類

顱腦損傷包括頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，顱腦損傷的中心問題是腦損傷。根據(jù)勞動能力鑒定難易程度不同，顱腦損傷分為兩部分：一部分是未遺留神經(jīng)功能障礙的顱腦損傷。在傷殘等級評定中相對容易，傷殘等級多在八級至十級之間；另一部分是重度顱腦損傷，傷及一些功能區(qū)導(dǎo)致一些后遺癥，如各種類型癲癇、人格改變、智能損傷、精神病性癥狀、失語及癱瘓等。在評定傷殘等級中相對復(fù)雜，傷殘等級在七級至一級之間。

腦外傷后精神障礙，包括人格改變、智能損傷和精神病性癥狀，是顱腦損傷鑒定的難中之難。

1.2 特點

1.2.1 顱腦損傷發(fā)生率在工傷中位居第二位。據(jù)臨床統(tǒng)計，顱腦損傷的工傷發(fā)生率在10%-20%，僅次于肢體損傷，在職業(yè)傷害中排第二位。實際鑒定工作中，單純性顱腦損傷占比不足10%，合并有顱腦損傷的案例更為常見。

1.2.2 顱腦損傷特別是遺留重度功能障礙的損傷，是鑒定最為困難的部分之一。由于大腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能的復(fù)雜性，加上損傷嚴(yán)重程度和性質(zhì)不同，這部分可以說是整個鑒定體系中最為困難的部分之一。尤其是腦損傷后智能障礙、精神病性癥狀和癲癇，與肢體損傷相比更為復(fù)雜，其外傷后果可能由器質(zhì)性因素和社會心理因素共同發(fā)揮作用所致[1]。該科門鑒定不僅在勞動能力鑒定領(lǐng)域是個難題，在司法鑒定、道路交通傷害鑒定、殘疾人鑒定等領(lǐng)域也同樣存在類似問題。

1.2.3 精神障礙常繼發(fā)于顱腦的額葉和顳葉損傷。據(jù)臨床統(tǒng)計，顱腦損傷遺留精神障礙中，額葉損傷占30%，顳葉損傷占45%。額葉和顳葉損傷是顱腦損傷后精神障礙的最常見病理基礎(chǔ)[1]。

1.2.4 人格改變是最常見的顱腦損傷后精神障礙之一。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計，中、重度顱腦損傷后人格改變發(fā)生率為17.3%，出現(xiàn)人格改變的主要影響因素為額葉或顳葉損傷及損傷程度。

1.2.5 精神障礙相對于普通肢體傷害，鑒定等級普遍較高。重度顱腦損傷遺留精神障礙的，如人格改變經(jīng)系統(tǒng)治療1年后仍存在明顯社會功能受損者，為七級傷殘。精神病性癥狀，經(jīng)系統(tǒng)治療1年后仍表現(xiàn)為危險或沖動行為者，為三級傷殘。

2 典型案例

2.1 案例1

王某，男，42歲。參與井下救援時，目睹工友傷亡而受驚嚇。6天后，主因“失眠、興奮、言語紊亂、敏感多疑”，入企業(yè)精神衛(wèi)生中心治療。查體無其他陽性體征。醫(yī)院給予“抗精神病藥物治療”，三個月后出院。出院時，“情緒穩(wěn)定，時有緊張、焦慮，飲食及夜眠好”，出院診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙。50天后，主因“驚嚇后精神異?！比牒颖贬t(yī)大第一醫(yī)院精神科治療。醫(yī)院根據(jù)“患者意識清晰，被動接觸，回答切題，反應(yīng)遲鈍，表情平淡，自我評價低，未引出言語性幻聽，未引出敏感多疑的精神狀態(tài)，間斷性出現(xiàn)焦慮不安的情緒，自知力不全”等情況，診斷為：抑郁發(fā)作、急性應(yīng)激障礙。“建議繼續(xù)治療，改善患者的抑郁情緒”。同年，“創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙”被工傷保險行政部門認(rèn)定為工傷。

停工留薪期結(jié)束后，職工申請傷殘等級鑒定、生活自理障礙程度鑒定和工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn)。專家組認(rèn)為，患者身體無任何陽性體征，顱腦未受到實質(zhì)性損傷?；凇绑@嚇后精神異常”，勞動能力鑒定委員會作出“未達(dá)到致殘等級，無生活自理障礙，急性應(yīng)急障礙與工傷有關(guān)聯(lián)”結(jié)論。傷殘程度達(dá)不到等級標(biāo)準(zhǔn)，工傷保險基金只核銷其治療費用。職工對初次鑒定結(jié)論不服，向省勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。省勞鑒委專家依據(jù)現(xiàn)在“致殘結(jié)局”，做出“三級傷殘，部分生活自理障礙”的意見。兩級勞鑒委專家意見存在較大分歧。

2.2 案例2

梁某，女，36歲。在公司值夜班時遭歹徒暴力性侵。經(jīng)診斷為頭面部及身體多處軟組織挫傷，頭外傷后綜合征。患者突遭搶劫強暴后，出現(xiàn)恐懼、緊張、驚跳反應(yīng)，情緒差，失眠易緊張，自知力存在。在兩年多時間里，先后在綜合醫(yī)院和精神衛(wèi)生中心反復(fù)、長期住院。企業(yè)精神衛(wèi)生中心診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。梁某值夜班時遭暴力侵害，頭面部、頸部、腹部及右上肢軟組織挫傷被認(rèn)定為工傷。停工留薪期結(jié)束后，該職工申請傷殘等級鑒定。

此案首先是一起刑事案件，同時也符合工傷保險保障范疇[2]。本案就工傷認(rèn)定的身體軟組織損傷而言，達(dá)不到致殘等級標(biāo)準(zhǔn)。本案作為暴力性侵的極端案例，肢體及器官損傷為輕微損傷，但對受害人心理損傷導(dǎo)致的反應(yīng)性精神障礙較為明顯。按照勞動能力鑒定綜合判定和補缺定級原則，依據(jù)附錄A.8（在實際應(yīng)用中，如果仍有某些損傷類型未在本標(biāo)準(zhǔn)中提及者，可按其對勞動、生活能力影響程度列入相應(yīng)等級），評定為十級傷殘。

3 對鑒定的困擾

3.1 個別醫(yī)療機構(gòu)對精神疾病診斷存在趨利避害的問題

根據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2014），精神分裂癥、躁郁癥、難治性情感障礙和難治性強迫癥等均為內(nèi)源性精神病，發(fā)病主要取決于病人自身的生物學(xué)素質(zhì)。內(nèi)源性精神疾病不可以認(rèn)定為工傷。個別醫(yī)療機構(gòu)特別是企業(yè)精神衛(wèi)生機構(gòu)，從企業(yè)自身利益出發(fā)，迎合部分工傷職工的需要，在精神疾病診斷過程中，有意規(guī)避內(nèi)源性精神疾病，出具了許多創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的醫(yī)學(xué)診斷，給工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定帶來較大困擾。

3.2 精神障礙相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查存在較大主觀因素

隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，越來越多的醫(yī)療設(shè)備和檢測方法應(yīng)運而生，為疾病診斷提供了更多客觀依據(jù)。但對于顱腦損傷后精神障礙的醫(yī)學(xué)檢測，卻是方法少、客觀性差。記憶商（MQ）、智商(IQ)醫(yī)學(xué)檢測屬于顱腦損傷后遺癥為數(shù)不多的檢測手段，卻像聽力檢測、矯正視力檢查、肺功能檢測一樣，存在較大主觀因素。傷殘等級評定中，如果單憑被鑒定人提供的記憶商（MQ）和智商（IQ）檢測結(jié)果，做出的傷殘等級鑒定結(jié)論很容易出現(xiàn)偏差。

3.3 不同鑒定機構(gòu)對精神障礙鑒定標(biāo)準(zhǔn)尺度把握存在較大差距

與單純肢體骨折不同，顱腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能極其復(fù)雜，顱腦損傷的后遺癥由外傷后的器質(zhì)性因素和社會心理因素共同作用所致，精神障礙鑒定相對于肢體損傷更為復(fù)雜、困難。精神障礙評定的相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)條款，并不像《手、足功能缺損評估參考圖表》一樣，具體、量化，易操作。不同區(qū)域、不同層級勞鑒機構(gòu)及不同勞鑒專家對標(biāo)準(zhǔn)理解和鑒定理念也不同，做出的鑒定結(jié)論也有所不同，個別案件可能會出現(xiàn)大相徑庭的結(jié)果。

3.4 精神障礙類案例申請再次鑒定比例一直比較高

據(jù)河北省工傷勞動能力鑒定數(shù)據(jù)統(tǒng)計，各設(shè)區(qū)市（含定州、辛集市）和省直勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定的工傷職工中，有精神系統(tǒng)疾病的占12%，申請再鑒絕對數(shù)量雖低于骨科，但再鑒申請率明顯高于其他門類。這也反映出顱腦損傷后遺癥勞動能力鑒定的復(fù)雜性。

3.5 職工對工傷保險待遇訴求存在擴大化傾向

一方面，勞動能力鑒定工作關(guān)系到工傷職工的切身利益，關(guān)系到工傷職工的獲得感、幸福感和安全感[2]，職工受到職業(yè)傷害后，應(yīng)及時得到社會保障救助，讓工傷職工深切感受到“工傷事故無情，工傷保險有愛”；另一方面，個別工傷職工特別是其直系親屬，由于對工傷保險政策的了解和理解不夠全面、準(zhǔn)確，加上受別人的鼓動慫恿，對保險救濟預(yù)期存在擴大化傾向，總覺得單位對不起自己，社會對自己不公，為謀求一些不切實際的利益，常年累月四處上訪，對社會保障相關(guān)部門帶來很大困擾。

4 對策

4.1 與工傷相關(guān)的精神障礙認(rèn)定應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各門類工傷、職業(yè)病致殘分級判定基準(zhǔn)

一是精神障礙的發(fā)病基礎(chǔ)需有工傷和職業(yè)病存在，起病時間要與工傷和職業(yè)病的發(fā)生相一致，病情應(yīng)隨著工傷和職業(yè)病的改善而緩解，同時無證據(jù)提示有其他發(fā)病原因；二是工傷或職業(yè)病過程中伴發(fā)的內(nèi)源性精神病不應(yīng)與工傷或職業(yè)病直接所致精神病相混淆，內(nèi)源性精神病的發(fā)病主要取決于病人自身的生物學(xué)素質(zhì)；三是要規(guī)范精神疾病的治療與診斷，要利用法律、行政、經(jīng)濟等手段，堅決遏制虛假醫(yī)療診斷勢頭；四是要規(guī)范精神障礙的工傷認(rèn)定。

4.2 工傷所致精神障礙的前提應(yīng)有器質(zhì)性顱腦損傷的病理基礎(chǔ)

換而言之，工傷保險保障的精神障礙，是器質(zhì)性精神障礙。顱腦器質(zhì)性損傷，是工傷精神障礙的病理基礎(chǔ)。所有內(nèi)源性的精神病和工傷伴發(fā)的精神病，均不可以與工傷直接導(dǎo)致的精神病相混淆。離開器質(zhì)性顱腦損傷這個病理基礎(chǔ)，評定精神障礙致殘等級，好比蓋樓沒地基，無論樓蓋多高，都站不住腳。沒有任何器質(zhì)性顱腦損傷，談?wù)摼裾系K，都與工傷保險“不搭界”。

4.3 額葉和顳葉損傷是工傷后精神障礙的主要病因

顱腦器質(zhì)性損傷是工傷所致精神障礙的病理基礎(chǔ)，損傷的部位、嚴(yán)重程度與精神障礙有著直接關(guān)系。其他顱腦損傷不除外，但額葉和顳葉損傷，是工傷后精神障礙的最常見、最主要的發(fā)病原因。按照河北省工傷職工停工留薪期管理辦法規(guī)定，顱腦損傷的不穩(wěn)定期和恢復(fù)期最長24個月。因此，顱腦損傷要經(jīng)過1年以上系統(tǒng)的治療以后，或者在停工留薪期（含延長停工留薪期）滿后，方可進(jìn)入傷殘等級評定程序。

4.4 工傷所致精神障礙鑒定應(yīng)堅持綜合判定的原則

綜合判定原則是指勞動能力鑒定應(yīng)在全面評估工傷造成的器官損傷、功能障礙和醫(yī)療護(hù)理依賴程度的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮由于傷殘引起的社會心理因素的影響，綜合判定傷殘等級。綜合判定原則貫穿于勞動能力鑒定全過程，鑒定時應(yīng)首先檢查器官損傷情況，其次檢查功能障礙情況，第三檢查醫(yī)療和護(hù)理依賴情況。一些特殊殘情，還應(yīng)適當(dāng)考慮導(dǎo)致社會心理因素影響。這是社會文明進(jìn)步的體現(xiàn)，就像司法案件中精神損失一樣。要處理好器質(zhì)性損傷與社會心理因素影響的關(guān)系，器質(zhì)性損傷是基礎(chǔ)，社會心理因素應(yīng)適當(dāng)考慮，但也不可本末倒置。

4.5 加強勞動能力鑒定工作交流

建議由國家級工傷保險學(xué)會或協(xié)會牽頭，加強勞動能力鑒定政策與專業(yè)交流，定期組織全國性典型案例分析研討會。統(tǒng)一不同區(qū)域、不同層級勞鑒機構(gòu)定級理念，統(tǒng)一精神障礙鑒定標(biāo)準(zhǔn)尺度。建立京津冀、粵港澳、長三角等區(qū)域工傷保險合作機制，為職工提供優(yōu)質(zhì)、高效、公平的工傷保險服務(wù)。■