蘇克陽(yáng)，曾景陽(yáng)，謝文欽，顏景佳，謝文吉

泉州市第一醫(yī)院麻醉科，福建泉州362000

前言

麻醉作為外科手術(shù)的重要部分，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用以發(fā)揮止痛、讓意識(shí)消失功能，與手術(shù)的順利開展密切相關(guān)［1-2］。對(duì)此加強(qiáng)患者麻醉深度監(jiān)測(cè)對(duì)確保麻醉效果、減少相關(guān)并發(fā)癥及麻醉藥物劑量至關(guān)重要［3-4］。目前臨床評(píng)價(jià)麻醉深度包括自主神經(jīng)反應(yīng)、腦電圖監(jiān)測(cè)，前者特異度差，后者常見工具為腦電雙頻指數(shù)（BIS）、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)，雖能對(duì)麻醉深度、鎮(zhèn)靜抑制程度有效反映，但其僅對(duì)原始腦電部分信息分析，且計(jì)算耗時(shí)，有藥物依賴性，無法滿足實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)要求［5-6］。有研究證實(shí)，腦電信號(hào)源于非線性系統(tǒng)，近年來腦電近似熵作為非線性分析方法之一在腦功能研究中應(yīng)用較多，但關(guān)于近似熵用于麻醉深度監(jiān)測(cè)的臨床報(bào)道尚少［7-8］?；诖耍狙芯繉?duì)2017年1月～2018年1月手術(shù)患者全麻過程中的近似熵值、BIS值監(jiān)測(cè)，通過對(duì)照分析腦電近似熵對(duì)麻醉深度的監(jiān)測(cè)價(jià)值［9］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取福建省泉州市第一醫(yī)院2017年1月～2018年1月?lián)衿谛腥槭中g(shù)的患者80例，其中，男43例，女37例；年齡18～68歲，年齡平均（45.83±5.72）歲；體質(zhì)量平均（60.24±6.03）kg，體質(zhì)量指數(shù)平均（24.12±1.35）kg/m2。

入選標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I級(jí)或II級(jí)；均為骨科手術(shù)；術(shù)前不存在嚴(yán)重心腦血管疾病、無糖尿??；全麻過程中均接受BIS、近似熵值監(jiān)測(cè)；相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病；精神障礙；有抗癲癇藥物、抗失眠藥物長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用史；有酒精依賴史；惡病質(zhì)者；手術(shù)時(shí)間4 h以上、術(shù)中失血量400 mL以上者。

1.2 方法

所有患者均擇期全麻手術(shù)，術(shù)前均不用藥，入室后靜脈通路開通，給予乳酸林格靜滴，與監(jiān)護(hù)儀連接，對(duì)患者心電圖、血壓等指標(biāo)監(jiān)測(cè)。對(duì)患者行阿托品0.5 mg肌肉注射后開始丙泊酚靜脈靶控輸注，丙泊酚靶濃度起始值為0.5 μg/mL，以0.5 μg/mL幅度遞增，各濃度維持60 s，到患者意識(shí)消失為止。通過改良鎮(zhèn)靜/警覺評(píng)分（MOAA/S）評(píng)價(jià)患者意識(shí)情況，6等級(jí)評(píng)分法（0～5分），1分及以下判斷為意識(shí)消失，間隔20 s評(píng)分1次?；颊咭庾R(shí)消失后給予芬太尼0.003 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg靜注；在患者肌肉松弛滿足要求后，于喉鏡下進(jìn)行經(jīng)口插管，機(jī)械通氣，保持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg，術(shù)中根據(jù)患者情況間斷給予芬太尼、羅庫(kù)溴銨干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)及測(cè)定

記錄患者麻醉前、麻醉誘導(dǎo)5 min、術(shù)中60 min、麻醉蘇醒時(shí)BIS值、腦電近似熵值，其中BIS值通過BIS監(jiān)測(cè)儀測(cè)定記錄，腦電近似熵值計(jì)算參考Pincus［10］提出的描述信號(hào)復(fù)雜性及規(guī)律性的方法，自編腦電近似熵計(jì)算軟件對(duì)其計(jì)算，結(jié)果越大，提示腦電信號(hào)越復(fù)雜；觀察記錄丙泊酚不同血漿濃度、不同MOAA/S評(píng)分時(shí)BIS值、腦電近似熵值的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)性分析BIS、腦電近似熵值與丙泊酚血漿濃度的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期BIS值、腦電近似熵值變化

麻醉誘導(dǎo)5 min、術(shù)中60 min、麻醉蘇醒時(shí)BIS值、腦電近似熵較麻醉前均明顯降低（P＜0.05）；術(shù)中60 min BIS值、腦電近似熵值明顯低于麻醉誘導(dǎo)5 min的值（P＜0.05），見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)BIS值、腦電近似熵值比較（±s）Tab.1 Comparison of bispectral index(BIS)value and electroencephalogram(EEG)approximate entropy at different time points(Mean±SD)

表1 不同時(shí)間點(diǎn)BIS值、腦電近似熵值比較（±s）Tab.1 Comparison of bispectral index(BIS)value and electroencephalogram(EEG)approximate entropy at different time points(Mean±SD)

與麻醉前比較，*P＜0.05；與麻醉誘導(dǎo)5 min比較，#P＜0.05

指標(biāo)腦電雙頻指數(shù)腦電近似熵麻醉前97.58±1.2548.10±4.68*37.24±2.59*#74.05±7.98*#0.95±0.200.44±0.04*0.35±0.23*#0.88±0.21*#麻醉誘導(dǎo)5 min 術(shù)中60 min 麻醉蘇醒

2.2 丙泊酚不同血漿濃度BIS值、腦電近似熵值的變化

腦電近似熵、BIS值均隨著丙泊酚濃度增加而下降，見圖1和圖2。

2.3 不同MOAA/S評(píng)分BIS值、腦電近似熵值的變化

腦電近似熵、BIS值隨著MOAA/S評(píng)分的增加而增大，見圖3和圖4。

2.4 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，腦電近似熵與丙泊酚血漿濃度負(fù)相關(guān)（r=-0.873,P＜0.05），BIS值也與丙泊酚血漿濃度負(fù)相關(guān)（r=-0.825,P＜0.05）。

3 討論

麻醉在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中占據(jù)重要地位，特別是外科手術(shù)，若麻醉過淺會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中知曉，若麻醉太深會(huì)影響麻醉質(zhì)量，不利于麻醉藥物的合理應(yīng)用，可見對(duì)麻醉深度準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。麻醉發(fā)揮作用主要與其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響有關(guān)，而腦電對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接反映，為此臨床上常通過腦電法監(jiān)測(cè)麻醉深度［11］。BIS為腦電監(jiān)測(cè)常見指標(biāo)之一，它主要對(duì)大腦皮層鎮(zhèn)靜與否或程度反映，其值與麻醉藥物用量、鎮(zhèn)靜深度密切相關(guān)，即麻醉、鎮(zhèn)靜程度越大，BIS值越小，是監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度較為成熟、效果較好的一項(xiàng)定量指標(biāo)。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，腦電中有較多非平穩(wěn)及非線性信號(hào)，部分還存在混沌現(xiàn)象，對(duì)此建議通過非線性動(dòng)力學(xué)參數(shù)反映腦電上述信息［12］。腦電近似熵相比BIS對(duì)大腦實(shí)際電活動(dòng)更能顯示出來，腦電復(fù)雜度隨麻醉藥物濃度變化而變化。腦電近似熵對(duì)爆發(fā)抑制出現(xiàn)能準(zhǔn)確判斷，對(duì)識(shí)別患者處于無意識(shí)還是有意識(shí)狀態(tài)有重要作用，且個(gè)體內(nèi)/間的差異不大，認(rèn)為腦電近似熵作為非線性分析指標(biāo)之一更適合麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)［13-14］。

圖1 腦電近似熵與丙泊酚血漿濃度的關(guān)系Fig.1 Relationship between EEG approximate entropy and plasma concentration of propofol

圖2 BIS與丙泊酚血漿濃度的關(guān)系Fig.2 Relationship between BIS and plasma concentration of propofol

圖3 腦電近似熵與MOAA/S評(píng)分的關(guān)系Fig.3Relationship between EEG approximate entropy and MOAA/S score

圖4 BIS與MOAA/S評(píng)分的關(guān)系Fig.4 Relationship between BIS and MOAA/S score

1991年，Pincus提出近似熵能對(duì)系統(tǒng)隨機(jī)性、預(yù)測(cè)性描述，其值越大提示系統(tǒng)隨機(jī)性較大，頻率成分較豐富，適應(yīng)性較強(qiáng)；其值越小，提示信號(hào)規(guī)律性或周期性較好，頻譜較窄，適應(yīng)性較弱。近似熵不是特定模型建立的測(cè)試，而是經(jīng)由系統(tǒng)規(guī)律性測(cè)量，區(qū)別數(shù)據(jù)后通過相關(guān)公式推導(dǎo)得出，且少量數(shù)據(jù)便能計(jì)算出近似熵值，對(duì)信號(hào)非線性特點(diǎn)能有效反映，為此我們將近似熵用于腦電非線性特點(diǎn)分析。相比其他熵，近似熵計(jì)算不受“噪聲”波幅的影響，減少偽差發(fā)生，對(duì)系統(tǒng)隨機(jī)分析有限，可定性分析。另外，近似熵屬于可描述序列復(fù)雜性的指標(biāo)，相比其他復(fù)雜性指標(biāo)，它有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：少量數(shù)據(jù)便能獲取穩(wěn)定的近似熵值；無需粗?；幚碓夹盘?hào)；抗噪聲、抗干擾性強(qiáng)，特別是偶爾造成的瞬間強(qiáng)干擾；近似熵不僅可識(shí)別隨機(jī)信號(hào)、確定信號(hào)，而且還能判斷混合信號(hào)（隨機(jī)+確定信號(hào)），適合生理信號(hào)（混合信號(hào)）監(jiān)測(cè)［15］。徐進(jìn)等［16］對(duì)不同麻醉深度下SD大鼠腦電近似熵監(jiān)測(cè)計(jì)算，發(fā)現(xiàn)麻醉深度越深，腦電近似熵值越低。周芳等［17］通過對(duì)40例全麻患者麻醉前、誘導(dǎo)插管、術(shù)中及蘇醒時(shí)BIS、近似熵測(cè)定，發(fā)現(xiàn)BIS值、近似熵值隨麻醉加深而下降，且發(fā)現(xiàn)近似熵值與BIS值無顯著相關(guān)性，而近似熵和患者意識(shí)狀況顯著相關(guān)，認(rèn)為近似熵相比BIS更適合全麻深淺評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)5 min、術(shù)中60 min時(shí)BIS值、近似熵值比麻醉前顯著降低，與周芳等［17］結(jié)果基本相符。分析其原因：麻醉深度越大，對(duì)大腦神經(jīng)元興奮性的抑制越明顯，腦電信號(hào)隨機(jī)性隨之下降，新模式產(chǎn)生的幾率減少，近似熵值相應(yīng)下降［18-19］。Bruhn等［20］研究發(fā)現(xiàn)腦電近似熵可準(zhǔn)確識(shí)別爆發(fā)性抑制出現(xiàn)，且腦電復(fù)雜度隨麻醉藥物濃度改變而變化。此外，本研究除觀察不同時(shí)間點(diǎn)腦電近似熵變化外，還對(duì)丙泊酚不同血漿濃度、不同MOAA/S評(píng)分BIS值、腦電近似熵值進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，腦電近似熵值、BIS值隨丙泊酚血漿濃度增加而降低，呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)性，且腦電近似熵相比BIS的r值相對(duì)高，但無顯著差異，提示腦電近似熵、BIS均能有效反映丙泊酚相關(guān)鎮(zhèn)靜深度改變的情況。MOAA/S評(píng)分能較好地反映麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)，本研究結(jié)果顯示腦電近似熵值、BIS值隨MOAA/S評(píng)分下降有所降低，但BIS在0～1分（即意識(shí)消失）之間變化不大，而腦電近似熵卻能明顯區(qū)別，提示腦電近似熵在患者失去意識(shí)后仍能準(zhǔn)確判斷，而BIS不能有效評(píng)價(jià)。臨床上麻醉藥物等會(huì)影響麻醉深度，本研究未對(duì)不同麻醉藥物腦電近似熵值比較分析，且未分析腦電近似熵對(duì)清醒或麻醉狀態(tài)判斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，有待日后進(jìn)一步分析。

綜上，腦電近似熵、BIS值均能有效反映丙泊酚藥效，腦電近似熵相比BIS值能更好地預(yù)測(cè)MOAA/S評(píng)分，可用于麻醉深度監(jiān)測(cè)。