曾燕芳 贛州市人民醫(yī)院

按照國家和省市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和收入分配制度改革的總體部署，根據(jù)《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》《江西省擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作方案》等文件精神，為推進(jìn)醫(yī)院績效分配制度改革，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員收入分配的科學(xué)化和規(guī)范化，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，建立基于 RBRVS (以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率)與DRGs (診斷相關(guān)分組)相結(jié)合的績效分配模式。

某綜合性大型三甲醫(yī)院于2016年3月開始實(shí)施績效改革，建立了基于RBRVS評價(jià)的工作量核算、結(jié)合成本控制和醫(yī)療質(zhì)量控制的績效改革方案，經(jīng)過兩年的探索，為實(shí)現(xiàn)績效分配的公平性和公益性，在此基礎(chǔ)上增加了DRGs評價(jià)?？剖铱冃?（RBRVS工作量績效+成本管控績效）＊綜合目標(biāo)考核+DRGS考評績效。

一、工作量績效的核算

RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率）是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價(jià)值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費(fèi)用。

工作量績效核算是根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目績效點(diǎn)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：①必須為臨床醫(yī)技人員親自操作的項(xiàng)目；②技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)要求高，其分配點(diǎn)值亦高；③以監(jiān)督、指導(dǎo)輔助為主的項(xiàng)目，其分配點(diǎn)值相對較低；④同類項(xiàng)目花費(fèi)時(shí)間多者，分配點(diǎn)值高。

工作量績效項(xiàng)目包含：床位、診查、檢查、護(hù)理、手術(shù)、治療、科技成果轉(zhuǎn)化收益等。依據(jù)醫(yī)院績效預(yù)算水平和工作量歷史數(shù)據(jù)計(jì)算出每個(gè)項(xiàng)目的績效點(diǎn)值。

RBRVS可直觀地體現(xiàn)多勞多得，很好的調(diào)動(dòng)員工的積極性，提高工作效率與提升醫(yī)療水平，但一些無法收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

二、成本管控

為避免浪費(fèi)，降低醫(yī)院及科室運(yùn)行成本，支出根據(jù)科室的管控程度分為可直接有效管控成本和不能完全管控成本。可直接有效管控成本包括：不計(jì)價(jià)衛(wèi)生耗材、低值易耗品、辦公用品等，100%從績效中扣除；不能完全管控成本包括：房屋成本、設(shè)備折舊等，按比例從績效中扣除。

成本管控要求培養(yǎng)科室管控成本意識，包括科室人力成本、科室領(lǐng)用耗材和藥品、科室儀器設(shè)備、科室水電費(fèi)等，責(zé)權(quán)利全部或部分下放科室，自我管控，通過績效系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)激勵(lì)。

三、綜合目標(biāo)考核

質(zhì)量考核是醫(yī)院績效管理中的重要環(huán)節(jié)，也是確保醫(yī)院公益性的重要方法，建立以公益性為導(dǎo)向的綜合考核評價(jià)體系，突出功能定位、職責(zé)履行、社會滿意度、費(fèi)用控制、財(cái)務(wù)管理等指標(biāo)，綜合考慮服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等因素，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤。

四、DRGS考評績效

DRGS（疾病診斷相關(guān)分組）以病例的診斷或操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個(gè)體特征，如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中。在DRGS基礎(chǔ)上，可以計(jì)算出疾病嚴(yán)重程度指數(shù)CMI，依據(jù)CMI區(qū)別不同科室的出院病種的難易程度。

DRGs 考核分?jǐn)?shù)根據(jù)各科室DRGs總量（權(quán)重10%）、DRGs組數(shù)（權(quán)重25%）、CMI值（權(quán)重45%）、時(shí)間消耗指數(shù)（權(quán)重10%）、費(fèi)用消耗指數(shù)（權(quán)重10%）指標(biāo)基線情況和改善情況進(jìn)行綜合評定。

DRGs對評價(jià)病種的復(fù)雜程度、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，更客觀科學(xué)，可實(shí)現(xiàn)科室縱向比較與科室間橫向比較，更好的體現(xiàn)了績效分配的公平性，推動(dòng)臨床科室主動(dòng)優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、提升診療水平，但DRGs考核對病案首頁質(zhì)控管理能力要求較高，且其他醫(yī)院的數(shù)據(jù)不易獲取。

五、科室二次分配

各科室必須成立績效二次分配小組，根據(jù)科室內(nèi)部崗位特點(diǎn)、技術(shù)水準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)程度、責(zé)任大小、工作質(zhì)量與數(shù)量、服務(wù)態(tài)度、勞動(dòng)紀(jì)律、經(jīng)濟(jì)效益等因素，關(guān)注長期門診醫(yī)師個(gè)人績效的變化，制定本科室的績效工資二次分配辦法，合理拉開差距。，二次分配辦法必須具有可行性，由科內(nèi)討論并公布，通過后報(bào)醫(yī)院二次分配監(jiān)督小組，監(jiān)督小組接受全院職工有關(guān)績效分配的意見、建議，并定期或不定期對科室二次分配方案與分配結(jié)果進(jìn)行核查。

目前還沒有一種完美的績效管理工具，不同的工具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，本方案通過結(jié)合RBRVS和DRGS評價(jià)工具，取長補(bǔ)短，更科學(xué)的體現(xiàn)不同專業(yè)崗位的責(zé)任大小、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等不同情況，既體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得又兼顧公平。但績效分配不是一層不變的，醫(yī)院在進(jìn)行績效考核工具的選擇時(shí)要充分考慮醫(yī)院自身情況，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整。